PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLECOREJO
Jl. Raya Wates No.- Desa Klecorejo Kecamatan Mejayan Telp. 0351 388155
Email : klecorejo75@gmail.com
MADIUN 63153

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BENDAHARA GAJI

NIP : …….
Pangkat/Golongan : …….
Jabatan : Bendahara Gaji Puskesmas Klecorejo

Dengan ini menerangkan :

Nama : pns ybs

NIP : …….
Pangkat/Golongan : …….
Jabatan : …….

Bahwa tunjangan keluarga mengikuti Suami

Mengetahui Mejayan, ………

Kepala Puskesmas Klecorejo Bendahara Gaji

Dr. HARYO SAPTONO ………………………………..

NIP. 19750605 200501 1 009 NIP.

Choy 13
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLECOREJO
Jl. Raya Wates No.- Desa Klecorejo Kecamatan Mejayan Telp. 0351 388155
Email : klecorejo75@gmail.com
MADIUN 63153

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan sebagai berikut :

1. Nama Lengkap :
2. N I P :
3. Pangkat / Golongan :
4. Jabatan :
5. Unit Kerja :
Dengan susunan keluarga :

Tanggal Pekerjaan/
No. Nama Istri/Suami/Anak Ket.
Kelahiran Perkawinan Sekolah

1. Suami/istri* PNS
2. Anak 1
3. Anak 2
4. -

dengan sesungguhnya bahwa nam tersebut Tunjangan Keluarga Mengikuti Suami.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk menjadikan periksa.

Madiun,

Kepala Puskesmas Klecorejo

Kabupaten Madiun

Dr. HARYO SAPTONO

NIP. 19750605 200501 1009

Choy 13