PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD BALAI PELATIHAN KESEHATAN
Jl. Brigjend.Dr.H.Noesmir Km 6 Lebong siareng - Palembang 30151
Email : bapelkes_sumsel@yahoo.co.id Telp. (0711) 412742 Fax. (0711)412743

SURAT PERNYATAA N

Saya yang bertanda tangani dibawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Tempat, Tanggal Lahir :
Unit Kerja :
Jabatan :

Dengan ini saya menyatakan sanggup mengikuti Pelatihan……………….secara penuh dan

mematuhi segala aturan yang diberikan oleh penyelenggara dalam hal ini Balai Pelatihan Kesehatan
Provinsi Sumatera Selatan serta bersedia menjalani tugas dan kewajiban yang akan diberikan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak
benar.

Palembang, / /2023
Yang Membuat Pernyataan

……………………………
NIP………