PEMERINTAHAN KABUPATEN BELU

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS HALIWEN
JL. Mgr. Sugyo Pranoto, Kec. Kakuluk Mesak
Kabupaten Belu, NTT.

LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Tanggal lahir / Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Nomor Telp/ HP :
Hubungan dengan penderita :

Terhadap penderita dibawah ini

No Rekam Medis :
Nama :
Tanggal Lahir / Umur :
Alamat :

Dengan ini sesungguhnya telah memberikan pernyataan:

SETUJU / TIDAK SETUJU

Dan telah mengetahui tujuan dari tindakan khusus yang dilakukan setelah mendapat
keterangan petugas tentang tindakan yang akan dilakukan dan akibatnya, berupa tindakan:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Demikian persetujuan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun.

Belu, ………………………………

Petugas Jaga Yang membuat pernyataan

…………………………..……….. …………………………………………