PEMERINTAH KABUPATEN MERAUKE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TUBANG
Alamat : Kampung Yowied, Distrik Tubang,Kode Pos : 99639
Email : puskesmastubang@yahoo.com

LEMBAR INFORMASI TINDAKAN MEDIS

Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan telah diberi penjelasan :

 Untuk dilakukan :
 Informasi efek samping dari tindakan yang dilakukan :
 Informasi efek samping dari tindakan tidak dilakukan berakibat :

Telah dijelaskan sepenuhnya oleh petugas yang bersangkutan dan saya mengerti sepenuhnya apa
saja yang diinformasikan.

Tubang,
Petugas Yang membuat pernyataan
Yang diberi penjelasan

(………….……………..) (………………………………..)

LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :
Dengan ini menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan medis :
………………………………………………………………………………………………….
terhadap diri saya / istri / suami / anak / ayah / ibu / saudara / teman saya / lainnya (……..) dengan
identitas pasien dibawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti
diatas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya bertanggung
jawab secara penuh atas akibat yang mungkin timbul dari tindakan tersebut.

Tubang , ......................................

Petugas saksi Yang Membuat pernyataan

Yang diberi penjelasan

…………… …………………. ……………………….........