Artikel Penelitian

FISIOLOGI INVOLUSI UTERI PADA WANITA PRIMIPARA DAN

MULTIPARA: SUATU PENELITIAN ULTRASOUND

Tujuan. Untuk memeriksa periode involusi uterus setelah suatu persalinan tanpa
komplikasi pada wanita primipara dan multipara. Metode. Penelitian prospektif
longitudinal. Parameter berulang diukur, dan dilakukan observasi pada isi endometrium
serta takik diastolik. Pengukuran pada wanita primipara dan multipara dilakukan pada
persalinan hari ke-1, ke-3, ke-10, ke-30, ke-42, dan ke-60. Analisis dilakukan dengan
menggunakan SPSS versi 21. Hasil. Parameter uterus median lebih besar pada
kelompok multipara sehubungan dengan puerperium fisiologis, namun kecenderungan
penurunan yang terjadi adalah sama. Rongga endometrium pada hari ke-10 secara
signifikan lebih lebar dan sebagian besar terdapat tampakan echo negatif di rongga
uterus pada wanita multipara. Evaluasi dari deviasi sudut uterus berubah dari posisi
yang sangat retroversi ke posisi yang lebih anteversi. Indeks resistensi segera setelah
melahirkan dari arteri uteri pada kedua kelompok tersebut cukup rendah dan secara
meningkat signifikan satu bulan pascapersalinan. Takik arteri uteri mengalami
perubahan, tapi takik diastolik tidak muncul pada semua wanita pascapersalinan bahkan
setelah dua bulan pascapersalinan. Kesimpulan. Periode puerperium setelah persalinan
normal tergantung pada paritas. Kecenderungan involusi pada wanita primipara dan
multipara mengikuti pola yang sama, namun hal itu berlangsung lebih lama pada wanita
multipara. Ultrasound uterus tentunya merupakan modalitas pemeriksaan yang berguna
terhadap fase pascapersalinan dan penting dalam memfasilitasi deteksi dini dari
kejadian komplikasi pada uterus pascapersalinan.

1. Pendahuluan

Masa fisiologis dari puerperium masih belum sepenuhnya diketahui. Sejumlah

penelitian ultrasound yang berfokus pada puerperium dan menggambarkan perubahan
yang terdeteksi pada ukuran, bentuk, posisi, dan tekstur uterus telah dilakukan [1-5].
Sebagian besar dari penelitian tersebut melaporkan periode involusi yang normal adalah
selama 6 minggu setelah persalinan yang normal atau patologis, tanpa membahas
perbedaan dalam hal paritas [1-8]. Masih ada sedikit penelitian yang menggambarkan
perbedaan ultrasound uterus yang ditemukan pada pasien primipara dan multipara yang
telah menjalani persalinan normal dari masa puerperium paling awal sampai 8 minggu
masa pascapersalinan [9]. Hanya beberapa penelitian yang mencakup pemeriksaan
Doppler pada arteri uteri selama periode involusi normal atau selama lingkup
pemeriksaan yang sangat sempit [1,3,10-14]. Penelitian sonografi longitudinal adalah
cara terbaik untuk mengeksplorasi persamaan dan perbedaan yang mungkin terjadi pada
pasien primipara dan multipara selama masa puerperium. Tujuan dari penelitian ini
adalah untuk membandingkan karakteristik kuantitatif dan kualitatif terkait uterus pada
masa puerperium pada wanita primipara dan multipara yang secara normal menjalani
persalinan normal.

2. Metode

Sebuah penelitian prospektif longitudinal dilakukan di Rumah Sakit Universitas

Vilnius Santariskiu Klinikos. Sebanyak 64 orang peserta dengan persalinan tunggal
aterm kala satu dilibatkan dalam penelitian ini. Kriteria inklusi adalah sebagai berikut:
usia lebih dari 18 tahun, wanita komposmentis, tanpa gangguan mental atau penyakit
kongenital, menjalani persalinan per vaginam. Kriteria eksklusi adalah sebagai berikut:
kehamilan prematur atau multipel, lahir mati, perdarahan pascapersalinan yang
berkomplikasi (penggunaan pemeriksaan perawatan intensif, dengan jahitan B-Lynch
setelah persalinan, serta dengan devaskularisasi uterus), kelainan uterus kongenital
(uterus bikornu atau unikorn), fibroid uterus atau penyakit onkologis, bekas luka pada
uterus, jaringan plasenta yang tertahan, atau endometritis pascapersalinan. Sebanyak 18
orang wanita dieksklusikan dari penelitian ini karena mengalami kriteria eksklusi yang
muncul belakangan (pendarahan pascapersalinan, produk konsepsi yang tertahan,
plasenta akreta, operasi caesar, endometritis pascapersalinan, dan histerektomi
pascapersalinan). Wanita-wanita ini diamati sebagai kelompok patologis dan data
mereka tidak akan dipresentasikan dalam penelitian ini. Dari 46 orang wanita yang
terlibat dalam penelitian ini, sebanyak 24 orang adalah primipara (kelompok I) dan 22
orang multipara (kelompok II). Pemeriksaan ultrasound serial dilakukan pada hari ke-1,
ke-3, ke-10, ke-30, ke-42, dan ke-60 dari periode pascapersalinan. Pemeriksaan pertama
dilakukan dalam waktu dua jam setelah persalinan. Setiap wanita diperiksa sebanyak 6
kali, dengan pengecualian 4 pemeriksaan yang terlewatkan dalam kelompok I dan 2
pemeriksaan yang terlewatkan di kelompok II (karena alasan pribadi). Pemeriksaan
ultrasound abdomen dilakukan pada hari ke-1, ke-3, dan ke-10, sedangkan sonoskopi
transvaginal dilakukan pada hari ke-30, ke-42, dan ke-60. Sistem GE Healthcare
Voluson S6 dan Voluson S8 digunakan untuk mengevaluasi pengukuran ultrasound
Doppler skala abu-abu, warna, dan denyut nadi. Pengukuran uterus dilakukan
berdasarkan rekomendasi umum terkait dengan ultrasound pelvis dan pemindaian
Doppler [15-22]. Semua peserta diberi informasi lisan dan tertulis tentang penelitian ini.
Penelitian ini disetujui oleh Komite Bioetika Regional Fakultas Kedokteran Universitas
Vilnius (nomor 158200-13-605-183).
Panjang uterus (Gambar 1) dan diameter anteroposterior (Gambar 2) diukur
dalam bagian longitudinal. Diameter anteroposterior diukur dalam dua titik: bagian
terluas dari bagian longitudinal dan 5 cm di bawah fundus uterus, tegak lurus terhadap
sumbu uterus longitudinal. Seperti biasa, pengukuran dilakukan di bagian uterus
(maksimum) yang paling lebar [3-5,15-20]. Namun, beberapa peneliti menyarankan
mengukur 5 cm di bawah fundus uterus [1, 6-8]. Penelitian ini membandingkan kedua
titik pengukuran pada pasien primipara dan multipara.
Lebar uterus diukur pada bagian melintang (Gambar 3), tampakan koronal
dievaluasi pada hari pertama untuk menyingkirkan malformasi kongenital uterus
(Gambar 4).
Ketebalan garis endometrium dan kandungan endometrium dievaluasi pada
bagian longitudinal. Sudut uterus diukur dalam hubungannya dengan sumbu
longitudinal tubuh (Gambar 5).
Pengukuran warna dan Doppler pada arteri uterine [indeks resistensi (indeks
resistensi = (PSV - EDV) / PSV = (kecepatan sistolik puncak - diastolik puncak akhir) /
kecepatan sistolik puncak)) dilakukan pada titik di mana arteri ini melintasi arteri iliaka
eksternal (sudut alirak / sinar dijaga pada 30) [17-23]. Nilai rata-rata dari kedua arteri
kiri dan kanan digunakan dalam perhitungan (Gambar 6).
Dalam penelitian ini juga dikompromikan beberapa parameter lain: usia ibu,
indeks massa tubuh, anemia, infeksi streptokokus kelompok B, merokok, durasi masa
inkubasi dan periode anhidrat, berat lahir bayi, campuran amnion dengan mekonium,
lokasi plasenta (dinding uterus anterior atau posterior), induksi persalinan, penggunaan
oksitosin untuk augmentasi persalinan, dan durasi menyusui.
Semua analisis dilakukan dengan menggunakan SPSS versi 21. Variabel
kontinyu dirangkum dengan menggunakan statistik deskriptif, termasuk jumlah subyek,
rata- rata, standar deviasi, median, dan interval konfdensi dengan nilai minimum dan
maksimum. Uji Kruskal-Wallis digunakan untuk mengevaluasi hubungan antara wanita
primipara / multipara dan parameter uterus yang dinyatakan sebagai variabel kontinyu.
Variabel kategoris dinyatakan sebagai angka dan persentase. Uji Chi-square digunakan
untuk menguji hubungan antara wanita primipara / multipara dan variabel kategoris
lainnya.

3. Hasil

24 wanita primipara dan 22 wanita multipara yang menjalani persalinan per

vaginam tanpa komplikasi dan tidak ada di antara mereka yang mengalami komplikasi
(demam atau perdarahan) selama masa puerperium turut diperiksa pascapersalinan dari
tahun 2013 sampai 2016 (karakteristik dari wanita-wanita ini disajikan pada Tabel 1).
Ukuran uterus diukur dengan panjang uterus, lebar uterus, dan diameter
anteroposterior. Hampir semua parameter ini bergantung pada paritas. Uterus sedikit
lebih besar pada wanita multipara dalam waktu dua jam setelah persalinan dan indikator
ini mempertahankan nilai yang lebih tinggi sampai akhir puerperium (Tabel 2). Ukuran
uterus menurun dengan cepat selama 30 hari pascapersalinan pertama (hari ke-1, ke-3,
ke-10, dan ke-30). Kemudian, involusi menurun dengan tetap sampai dua bulan
pascapersalinan.
Kecenderungan regresi dalam dimensi uterus (panjang, lebar, dan diameter
anteroposterior) yang diamati selama dua bulan setelah persalinan serupa pada kedua
kelompok (Gambar 7 dan 8).
Diameter anteroposterior lebih tinggi pada subyek multipara pada kedua titik
pengukuran (maksimal dan 5 cm di bawah fundus uterus) pada hari pertama
pascapersalinan dan tetap lebih besar pada hari ke-60. Diameter anteroposterior
menurun mengikuti pola yang sama seperti parameter uterus lainnya selama periode
involusi keseluruhan di kedua titik kedua kelompok (Gambar 9 dan 10). Pada hari
pertama, anteroposterior maksimal paling sering bertepatan dengan anteroposterior 5 cm
di bawah fundus uterus, namun tidak pernah pada akhir periode involusi uterus (Gambar
2).
Hari ke-10 pascapersalinan adalah waktu khusus untuk involusi uterus
mengingat terjadinya perubahan dramatis pada rongga uterus selama puerperium normal
yang dialami oleh kedua kelompok wanita. Penting untuk menilai perubahan ini dalam
hal fisiologi uterus. Sebagian besar tampakan echo negatif pada rongga uterus di semua
bidang uterus diamati (64% untuk kedua kelompok), tampakan campuran yang jarang
(22% primipara dan 36% multipara), sementara tampakan echo-positif pun jarang (14%
primipara dan 0% multipara) (Gambar 11).
Perubahan yang ditemukan dalam rongga endometrium selama periode involusi
uterus antara subjek primipara dan multipara tidak menunjukkan perbedaan yang
signifikan secara statistik, namun perbedaan diamati pada hari ke-10 pascapersalinan
secara statistik cukup signifikan (pada wanita primipara 9,5 9,9 mm, pada wanita
multipara 18,5 7,2 mm, p = 0,001) (Tabel 3).
Penyimpangan sudut uterus, dalam kaitannya dengan sumbu longitudinal tubuh,
berubah dari posisi yang sangat retroversi ke posisi yang lebih anterversi. Perbedaan
antara wanita primipara dan multipara tidak signifikan secara statistik, namun
perubahan sudutnya cenderung semakin besar selama puerperium pada wanita multipara
(perbedaan rata-rata dari hari pertama sampai hari ke-60 adalah 94,0 64,1 derajat pada
wanita multipara dan 21,5 66,7 derajat pada wanita primipara ( p = 0,0005)).
Pengukuran aliran arteri uteri dan pengukuran indeks anatomi uterus
menunjukkan perubahan yang signifikan pada kedua kelompok sampai masa
pertengahan puerperium. Resistensi (indeks resistensi) pada arteri uteri rendah segera
melahirkan dan menunjukkan peningkatan yang berarti dalam waktu satu bulan setelah
terjadi pada kedua kelompok (Gambar 12).
Perbedaan indeks resistensi terbesar yang tercatat pada wanita primipara dan
multipara jarang terjadi dalam 10 hari pascapersalinan, sedangkan pada akhir masa
nifas, tidak ada resistensi yang tercatat (Tabel 4).
 Takik arteri uterine (Gambar 13) mengalami perubahan selama masa
puerperium. Namun, kemunculan takik diastolik tidak diamati pada semua wanita
bahkan selama dua bulan pascapersalinan (Gambar 14).
Dalam penelitian ini, sebuah usaha juga dilakukan untuk memahami hubungan
antara puerperium normal wanita primipara dan multipara dan parameter ibu seperti
usia ibu, indeks massa tubuh, anemia, infeksi streptokokus kelompok B, merokok,
durasi infeksi dan periode anhidrat, berat bayi lahir, mekonium yang bercampur dengan
cairan amnion, lokasi plasenta (dinding anterior atau dinding posterior), induksi
persalinan, penggunaan oksitosin untuk augmentasi tenaga kerja, dan pemberian ASI.
Sayangnya, tidak ada korelasi yang relevan yang ditemukan.

4. Diskusi

Involusi uterus dimulai segera setelah melahirkan plasenta [24]. Pemahaman

akan tampakan normal uterus selama periode puerperium membantu praktisi
menghindari intervensi yang tidak perlu untuk dugaan produk sampingan dari konsepsi
atau atoni uteri [6-8, 16]. Selama masa puerperium normal, involusi uterus dikalahkan
oleh perubahan indeks ukuran uterus, sisipan rongga uterus, dan induk arteri uteri [1-5,
15]. Sampai saat ini, belum ada penelitian yang menunjukkan tampakan uterus segera
setelah melahirkan. Sebagian besar penelitian mempublikasikan pemeriksaan
ultrasound pertama pada hari pascapersalinan ke-1, ke-2, dan ke-3 [1, 4, 11-13], namun
tidak ada satu penelitian ultrasound tunggal yang memeriksa uterus dalam dua jam
pertama setelah persalinan. Kekuatan penelitian ini adalah sebagai berikut: penelitian ini
dari awal sampai akhir dilakukan oleh satu orang; Orang yang sama membantu wanita
dalam analisis selama persalinan; Data pertama diperoleh dari puerperium paling awal
(dalam waktu dua jam setelah melahirkan); Penjelasan rinci tentang perbedaan antara
wanita primipara dan multipara disediakan. Informasi yang diperoleh dari penelitian ini
tentang tampakan uterus selama periode ini sangat efektif dalam kasus perdarahan
pascapersalinan. Saat ini, dokter dapat membawa mesin ultrasound portabel ke ruang
persalinan dan memeriksa uterus untuk produk sampingan dari konsepsi. Jika kita tidak
melihat produk sampingan dari konsepsi, kita dapat menggunakan tindakan konservatif
untuk pengobatan tanpa intervensi apapun. Pengetahuan yang diperoleh pada perbedaan
fisiologis yang terjadi antara wanita primipara dan multipara selama periode puerperium
memfasilitasi perbedaan kontraksi uterus normal dari yang tidak adekuat dalam kasus
atoni uteri [1, 24]. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa meskipun uterus multipara
menyusut lebih intensif [25, 26], masih tetap berukuran lebih besar dari awal sampai
akhir puerperium.
Sebagian besar penulis [1-5], kecuali satu yang mewakili penelitian terbaru [9],
tidak menunjukkan korelasi antara involusi uterus dan paritas. Penelitian ini
menunjukkan perbedaan yang diamati pada ukuran uterus wanita primipara dan
multipara. Lebar anteroposterior dan uterus yang signifikan secara statistik multipar dari
pada wanita primipara ditemukan dalam satu bulan setelah persalinan. Parameter lain
mengungkapkan bahwa ukuran uterus cenderung lebih besar pada multipara, namun
tidak ditemukan perbedaan signifikan. Meskipun poin / lokasi pengukuran
anteroposterior dapat dianggap sebagai masalah yang paling diperdebatkan dalam
penelitian ini, kami membandingkan pengukuran yang dilakukan dalam dua titik: pada
bagian terluas dan 5 cm di bawah fundus uterus tampakan uterus longitudinal. Kami
merekomendasikan bahwa anteroposterior diukur dalam bagian terluas dari tampakan
longitudinal di luar pintu keluar uterus yang tidak hamil diukur [3-5,15-20]. Pengukuran
anteroposterior 5 cm di bawah fundus uterus mungkin lebih sering dilakukan; Namun,
mereka akan tidak akurat pada akhir masa puerperium (bahkan mungkin terjadi di
bagian uterus uterus) (Gambar 2).
Penelitian ini dimaksudkan untuk menarik perhatian pada hari ke-10, ketika
diagnosis produk konsepsi yang dipertahankan (produk sampingan dari konsepsi) dapat
dibuat karena kesalahan karena adanya rongga uterus. Semua wanita yang terlibat dalam
penelitian ini (kedua kelompok) mengeluhkan peningkatan pendarahan vagina pada hari
pascamelahirkan ke-10, terutama pada pengerahan tenaga fisik atau lebih sering
menyusui, dan pemeriksaan ultrasound menunjukkan sebagian besar penyisipan rongga
uterus pada kedua kelompok. Pada periode ini kecenderungan yang sama ditemukan
oleh penulis lain [1, 4, 5]; Namun, mereka tidak menemukan korelasi antara rongga dan
paritas uterus. Penelitian kami menemukan rongga uterus yang signifikan secara
statistik lebih besar pada wanita multipara. Sehingga, periode involusi ini harus selalu
diingat oleh para praktisi yang ingin membedakan perubahan fisiologis dan patologis,
terutama pada wanita multipara.
 Dengan mengacu pada hasil yang diperoleh dari penelitian kami dan didukung
oleh penulis lain, indeks resistensi dari arteri uteri antara hari ke-3 dan ke-10
pascapersalinan menunjukkan sedikit peningkatan, sementara pada akhir bulan
pascapersalinan pertama, meningkat secara signifikan. Pada kedua kelompok wanita,
indeks ini terus meningkat selama periode waktu dari 30 sampai 42 hari (Gambar 12)
dan tetap stabil dari 6 sampai 8 minggu sekali persalinan, berbeda dengan parameter
uterus lainnya yang terus berubah (panjang, lebar, dan diameter anteroposterior uterus)
[1,7,12-14,22]. Tidak seperti banyak penulis, penelitian ini menemukan perbedaan yang
signifikan antara wanita primipara dan multipara dengan mempertimbangkan indeks
induk arteri uterin pada dua jam pascapersalinan, namun berlawanan dengan Guedes-
Martins dan kawan- kawan [9], kami menemukan arteri uterine indeks resistensi yang
lebih tinggi dalam multipara dibandingkan pada kelompok primipara pada masa awal
puerperium. Pada akhir periode nifas, data indeks resistensi hampir identik pada kedua
kelompok.
Takik arteri uteri adalah salah satu dari indeks inversi dari perubahan involusi
uterus [1,2,6,7,13,14] selama masa kanak-kanak, namun absennya takik diastolik tidak
dapat menjadi indikator negatif dari involusi, karena bahkan dalam dua bulan
pascapersalinan takik diastolik belum tentu muncul pada semua wanita (Gambar 14)
[27]. Pada hari pertama (dalam waktu dua jam setelah persalinan), takik diastolik tidak
ada pada semua wanita yang diamati dari kedua kelompok. Beberapa penulis
menghitung 13-22,5% dari kasus takik pada minggu pertama setelah melahirkan, namun
tidak ada yang menunjukkan bukti kejadian takik dalam waktu dua jam setelah
melahirkan [1-3,7,9]. Kami menemukan takik yang lebih sering pada wanita multipara
pada hari ke-3 dan ke-30. Namun, pada hari-hari lain, kejadian takik lebih tinggi pada
wanita primipara. Temuan kita bisa berbeda dari penulis lain karena ukuran sampel dan
kriteria inklusi dan eksklusi yang berbeda, yang digunakan oleh penelitian lain [1-3, 7,
9].

5. Kesimpulan

Perkembangan pengetahuan dan pengalaman medis akan mampu memfasilitasi

analisis lebih rinci tentang involusi uterus dan penelitian sonografi longitudinal yang
dilakukan segera setelah persalinan, di mana langkah tersebut merupakan cara terbaik
untuk mencapai tujuan ini. Pemeriksaan ultrasound pascapersalinan pada uterus tidak
hanya aman tetapi juga termasuk cara terbaik untuk menegakkan diagnosis banding dari
perdarahan pascapersalinan. Periode puerperium pascapersalinan normal bergantung
pada paritas. Masa involusi uterus yang paling intensif adalah pada saat bulan pertama
pascapersalinan. Kecenderungan involusi pada wanita primipara dan multipara adalah
serupa, namun involusi berlangsung lebih lama dari 6-8 minggu pada wanita multipara.
Penelitian ini meneliti durasi yang lebih lama dengan ukuran uterus fisiologis dan
kembalinya keadaan vaskular dari keadaan hamil ke keadaan tidak hamil. Selain itu
juga penting untuk menerapkan metode ini untuk tujuan deteksi dini dari komplikasi
uterus pascapersalinan.