RESUME 2

USG
Saat ini penggunaan peralatan USG di dunia telah meningkat, termasuk di Indonesia karena
harganya relatif lebih murah serta meningkatnya kebutuhan masyarakat. Kompetensi juga harus
disertai perilaku yang etis (beretika baik) dan profesionalitas yang baik. Etika merupakan komponen
penting pada pemeriksaan USG obstetrik. Konsep the fetus as a patient dan strategi peningkatan
pemahaman akan hak otonomi pasien merupakan masalah baru yang harus kita atasi bersama.
Jangan dilupakan prinsip dasar etika kedokteran dalam melaksanakan profesi dokter, yaitu
beneficence, non-maleficence, respect for autonomy, dan justice (adil)

Prinsip Dasar Etika Secara Umum:

 Beneficence
 non maleficence
 respect for autonomy
 justice

Etika pemeriksaan USG mencakup:

1. Kompetensi pada pemeriksaan USG

2. Indikasi pemeriksaan USG
3. Pelaporan hasil pemeriksaan USG
4. Menjaga kerahasiaan.

Hal khusus yang diharapkan mampu dikuasai oleh dokter umum yang akan melakukan pemeriksaan
USG Obstetri Dasar Terbatas:

FISIK GELOMBANG SUARA

Suara merupakan energi gelombang mekanis yang bergetar, berjalan melalui media perantara
menuju suatu objek. Dalam perjalanannya, suara dapat mengalami pemampatan (kompresi),
peregangan, pemantulan dan penyerapan

PRINSIP KERJA USG

Prinsip kerja alat USG meniru cara kelelawar dalam mendeteksi suatu objek dengan memancarkan
gelombang suara frekuensi tinggi dan menerima pantulan gelombang suara. Pantulan gelombang
suara tersebut dioleh menjadi “gambar” yang dapat dikenali oleh kelelawar.

Komponen utama pada transduser adalah sumber arus listrik, pelapis akustik (acoustic insulator),
kristal piezoelektrik dan lapisan plastik yang melapisi permukaan transduser. Semua komponen
dalam transduser sangat sensitif terhadap benturan, arus listrik yang tidak stabil, dan zat kimia
korosif (jangan dibersihkan dengan alkohol)

Tampilan gambar di layar monitor dapat berbentuk

 A-mode (amplitudo mode)

 B-mode (brightness mode) termasuk real-time dan 2-dimensi
 M-mode (motion mode).
PERSIAPAN PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAFI OBSTETRI DASAR TERBATAS (RUANGAN, ALAT, BAHAN,
DOKTER DAN PASIEN)

 Peralatan:

Melakukan pengaturan peralatan USG sesuai panduan POGI (2013) dan ISUOG (2014):

1. Waktu: tanggal dan jam; sesuai lokasi waktu pemeriksaan (WIT, WITA, WIB)

2. Institusi: nama rumah sakit, klinik atau praktik pribadi

3. Pasien: nama lengkap, nomor rekam medik, umur, hari pertama haid terakhir (HPHT)

4. MI dan TI < 100%, acoustic output

6. Terdapat tombol pengatur gain dan time gain compensation (TGC)

7. Jumlah fokus

8. Pengukuran: panjang, lingkar dan M-mode

9. Sistem komputer: memori cukup, antivirus, sistem dokumentasi dan pengarsipan

10.Printer siap pakai: hitam putih dan atau berwarna

11.Memory hardisc >40% agar kecepatan olah data tidak terganggu

12.Peralatan utama: monitor, CPU, transduser (abdomen dan vagina), printer, jeli, dan kertas
tisu besar

 Layer monitor
 Central Processing Unit
 Transduser (probe)
 Printer
 Jeli USG
 Kertas Tisu Besar
 Kertas Tisu Besar
 Ruang Pemeriksaan

Persiapan Pemeriksaan

Persiapan mencakup pasien, peralatan dan pemeriksa. Pasien telah memahami penjelasan dokter
dan memberikan persetujuan tindak medik (consent dan choice)

TEKNIK PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAFI OBSTETRI DASAR TERBATAS TRIMESTER 1 DAN 3 UNTUK

DOKTER UMUM DI LAYANAN PRIMER

Dokter umum pada layanan primer diharapkan memiliki kemampuan penapisan awal abnormalitas
kehamilan dan melakukan rujukan, bukan untuk menegakkan diagnosis dan tatalaksana.

Teknik pemeriksaan 6 langkah (Six Step Approach), telah terlegitimasi oleh The International Society
of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG, 2016), digunakan untuk :
- Menentukan kehamilan/bukan kehamilan

- Posisi produk kehamilan Intra/ekstrauterin

- Hidup/Meninggal (embrio/fetus pada fase awal atau pada fase akhir)

- Menghitung denyut jantung janin (Menggunakan M-mode)

- Menentukan jumlah janin (tunggal/kembar/multiple fetus)

- Presentasi janin (presentasi kepala/presbo/letak lintang)

- Memeriksa dan mengukur biometri janin (untuk menduga adannya Fetal Growth Restriction atau
Macrosomia)

6 langkah pemeriksaan tersebut yaitu :

1. Probe ditempelkan diatas Simfisis/ Suprasimphisis dengan posisi transversal dan marker
pada jam 9. Pada Trimester 3 digunakan untuk Menentukan presentasi/ letak janin 2.
2. Dari Langkah ke-1, probe sliding ke kanan atas, tengah atas, dan kiri atas abdomen dari
pasien gravida tersebut, dengan posisi tetap tegak lurus dan transversal marker pada jam 9.
Pada Trimester 3 difungsikan untuk menemukan gerakan jantung janin sekaligus
menghitung denyut jantung janin dan menilai iramanya dengan M-mode. Janin hidup/
meninggal.
3. Pada Langkah ke 3 probe transversal marker jam 9 mulai dari suprasimfisis kanan probe
sliding ke atas hingga habis, kemudian diulang sama di tengah dan di kiri. Probe kemudian
dipindah posisi longitudinal marker jam 9 mulai dari sisi kanan atas bergeserke kiri hingga
habis, kemudian turun ke tengah dan kemudian bawah. Pada trimester 1 difungsikan untuk
menentukan hamil/ tidak kemudian; Intra/ekstrauterin; jumlah janin dan mengukur GS atau
CRL untuk menentukan umur kehamilan serta taksiran persalinan.
4. Pada Langkah Ke-4 posisi probe longitudinal marker jam 12 posisi mulai dari kanan atas
bergerak ke bawah hingga habis, kemudian dilanjutkan ke tengah dan ke kiri. Langka ini
difungsikan untuk menentukan lokasi plasenta sehingga probe dimulai di fundus bila
ditemukan di sini berarti normal (lokasi normal) bila ditemukan di bawah berarti curiga
previa.
5. Langkah ke 5, menempelkan probe pada posisi tegak lurus di 4 kuadran abdomen kemudian
mencari jarak vertikal terdalam ytang terbebas dari organ janin dan tali pusat untuk diukur.
Langkah ini difungsikan untuk mengukur kecukupan jumlah cairan ketuban. Nilai normal 2-8
Menentukan jumlah cairan ketuban.
6. Langkah ke 6 ini sama dengan langkah ke 3 probe transversal marker jam 9 mulai dari
suprasimfisis kanan probe sliding ke atas hingga habis, kemudian diulang sama di tengah dan
di kiri. Probe kemudian dipindah posisi longitudinal marker jam 9 mulai dari sisi kanan atas
bergeser ke kiri hingga habis, kemudian turun ke tengah dan kemudian bawah. Pada
trimester 3 difungsikan untuk menentukan ukuran biometri janin, BPD, HC, AC, FL.

Skema rujukan pasca penerapan penapisan awal di layanan primer:

1. Hamil/tidak à PP test (+) tidak ditemukan produk kehamilan à rujuk

2. Jumlah janin à lebih dari 1 à rujuk

3. Intra/ekstrauterin à ditemukan kantung kehamillan dan atau janin ekstrauterin à rujuk

4. Hidup/meninggal à meninggal à rujuk

5. Menghitung denyut jantung janin à < 100 atau > 180 à rujuk

6. Presentasi janin à trimester 3 bukan presentasi kepala à rujuk

7. Biometri janin à tidak sesuai dengan umur kehamilan à rujuk

8. Taksiran berat janin à tidak sesuai dengan umur kehamilan à rujuk

9. Umur kehamilan berdasar USG à berbeda > 4 minggu disbanding hitungan berdasar HPMT à rujuk
10. Taksiran tanggal persalinan berdasar USG/HPL à berbeda > 4 minggu disbanding hitungan
berdasar HPMT à rujuk

11. Lokasi plasenta serta ada tidaknya solusio plasenta à kesan dibawah atau kesan solusio à rujuk
12. Jumlah cairan amnion à kesan sedikit atau kesan terlalu banyak à rujuk

ULTRASONOGRAFI OBSTETRI DASAR TERBATAS TRIMESTER 1 DAN 3 DENGAN STUDI KASUS

(INTEGRASI KONSEP ANC BERKUALITAS)

1. Keluhan: Lupa HPHT atau Tidak tahu taksiran usia kehamilan

Tatalaksana:
• Anjurkan pemeriksaan USG pada semua ibu hamil pada trimester 1 (salah satu anjuran
kunjungan ibu hamil pada 9-13 minggu, dengan pemeriksaan USG salah satunya)
• Pergunakan pengukuran CRL sebagai acuan
• Bila datang pada trimester kedua dan selanjutnya gunakan rata-rata pengukuran biometri
yang wajib (BPD,HC,AC dan FL)
• Kontrol USG 2 minggu kemudian untuk melihat kenaikan ukuran biometri atau berat
badan (bila pertumbuhan sesuai, maka kenaikan sesuai untuk 2 minggu)
• Bila masih belum meyakinkan sebaiknya rujuk
2. Keluhan: Ketidaksesuaian HPHT dan usia kehamilan berdasarkan USG/Taksiran berat badan
janin (TBBJ)
Tatalaksana:
• HPHT keliru
- Mengingat kembali HPHT
- Usia kehamilan diambil berdasarkan USG pada trimester 1
- Kontrol USG 2 minggu kemudian untuk melihat kenaikan ukuran biometri atau berat
badan (bila pertumbuhan sesuai, maka kenaikan sesuai untuk 2 minggu)
• Pertumbuhan janin terhambat atau bayi besar (Makrosomia)
- HPHT harus jelas atau pernah di USG pada trimester 1
- Bila mengarah PJT:
1. Diperhatikan jumlah cairan ketuban sedikit (oligohidramnion) meskipun tidak
mutlak ada.
2. Grading Plasenta lebih tinggi dibandingkan usia kehamilannya
3. Gerakan janin berkurang
3. Ketidaksesuaian tinggi fundus dan HPHT
a) Fundus lebih tinggi dari usia HPHT
• HPHT keliru (lihat no 2)
• Gemeli atau Mola
• Bayi besar
• Polihidramnion
 b) Lebih kecil dari usia HPHT
• HPHT keliru (lihat no 2)
• Pertumbuhan Janin terhambat
• Oligohidramnion
• Ketuban pecah dini 28 PELATIHAN USG OBSTETRI DASAR TERBATAS
4. Perdarahan pada trimester 2
• Tentukan letak plasenta, bila menutupi OUI diagnosis plasenta previa
• Bila letak plasenta tidak menutupi OUI, dipikirkan inpartu
5. Ketidaksesuaian ukuran salah satu (atau beberapa) biometri dengan HPHT
• Dipikirkan kelainan kongenital selain PJT atau makrosomia
• PJT asimetrik: AC < BPD
• PJT simetrik:semua biometri < HPHT atau usia kehamilan yang telah terkonfirmasi (pada
trimester 1)
6. Pengukuran BPD tidak dapat ditegakan atau kranium tidak terlihat
• Pikirkan Anensefal dengan gambaran khas “frog eyes”
• Falx cerebri tidak terlihat kemungkinan lain selain anensefal adalah holoprosensefal
• Bila ditemukan hal tersebut rujuk segera ke spesialis
7. Denyut jantung tidak ditemukan dengan monoaural atau doptone
• Konfirmasi denyut jantung dengan USG 8. Kelainan letak
• Dapat ditentukan dengan USG Presentasi Kepala, sungsang atau lintang
8. Kelainan letak
• Dapat ditentukan dengan USG Presentasi Kepala, sungsang atau lintang

Deteksi Dini Risiko Penyakit Jantung

Pada kehamilan dan Elektrokardiografi

Latar Belakang

Penyakit kardiovaskular pada kehamilan mencakup rentang patologi yang luas. . Beberapa penyakit
ini dapat mengalami eksaserbasi dari penyakit yang mendasari pada masa kehamilan, atau dapat
juga merupakan suatu proses perjalanan penyakit baru yang terjadi akibat perubahan hormonal
yang kompleks dan bagian dari fisiologi kehamilan. Kondisi yang sebelumnya dan dapat
memperberat kondisi wanita saat kehamilan terhadap penyakit kardiovaskular antara lain:
hipertensi, diabetes melitus, dan penyakit jantung kongenital

Etiologi

penyakit kardiovaskular kehamilan yang umum terjadi beserta hipotesis etiologinya:

 Kardiomiopati:
Penyebabnya miokarditis virus, penyebab autoimun, instabilitas hemodinamik dan lain-lain.
Faktor risiko kardiomiopati dapat terjadi pada wanita yang tidak sedang hamil dan berlanjut
saat kehamilan dan setelah kehamilan
  Penyakit jantung coroner
Faktor risiko yang menyebabkan terjadinya penyakit jantung iskemik termasuk hipertensi,
hiperlipidemia, dan hipertrigliseridemia, diabetes melitus, obesitas, merokok, dan imobilitas.
 Infark miokardium yang berhubungan dengan kehamilan
Faktor risiko yang sama yang terjadi pada penyakit jantung koroner juga ada pada infark
miokard terkait kehamilan. kondisi kehamilan tertentu seperti pre-eklamsia dan eklamsia
dapat memperbesar risiko terjadinya infark miokard pada kehamilan.
 Penyakit katup jantung:
walaupun hemodinamik dari kehamilan memperparah penyakit katup jantung tertentu,
belum dapat disimpulkan apakah kehamilan memiliki peran khusus dalam etiologi penyakit
katup jantung yang baru terdiagnosis saat kehamilan.

Epidemiologi

diperkirakan setidaknya terdapat 0.2% kehamilan memiliki komplikasi penyakit kardiovaskular

Patofisiologi

Fisiologi yang mendasari kehamilan beserta perubahan-perubahan yang terjadi seringkali

merupakan aspek yang penting dalam meningkatkan proses penyakit ini. Wanita dapat mengalami
perubahan fisiologis sejak 5 minggu masa kehamilan. Diyakini bahwa perubahanperubahan ini
dihasilkan dari melekatnya plasenta pada dinding uterus, yang menginduksi dilepaskannya hormon
dan perubahan lain yang mengikuti fisiologi kehamilan.

 Curah jantung
peningkatan curah jantung sebesar 20-50% pada 5 minggu awal gestasi dan meningkat
sampai akhir gestasi
 Laju jantung
terdapat peningkatan laju jantung kira-kira 15-30% pada trimester pertama kehamilan
 Resistensi vaskular sistemik
Resistensi vaskular sistemik menurun selama kehamilan diperkirakan perubahannya
mencapai 30%.
 Tekanan darah
Tekanan darah sedikit menurun pada awal kehamilan.nilai ini menjadi normal atau bahkan
meningkat pada akhir kehamilan.

Perubahan struktural yang spesifik yang terjadi pada jantung saat kehamilan , efek yang umum
terjadi adalah pelebaran atrium dan ventrikel sampai pada akhir kehamilan.

Riwayat dan Pemeriksaan Fisik

Anamnesis riwayat perjalanan penyakit penting untuk mendiagnosis berbagai penyakit jantung pada
kehamilan, Ciri-ciri tertentu akan mengarah pada pertimbangan adanya penyakit kardiovaskular,
antara lain:

 Sesak nafas (dispnoe), nafas pendek, dispnoe saat aktivitas, paroxysmal nocturnal dyspnea
dan orthopnea.
 Peningkatan edema
 Nyeri dada atau angina
 Syncope
 Riwayat keluarga sakit jantung, khususnya pada masa kehamilan.
Pemeriksaan fisik

 Takipnea, takikardia, hipotensi, sianosis, jari tabuh, distensi vena jugularis, ronkhi, asites,
hepatomegali, edema perifer, kelainan bunyi jantung (murmur, S3 gallop) refluks
hepatojugularis dan apex jantung bergeser ke lateral dari garis midklavikula.

Evaluasi

Pemeriksaan laboratorium:

 darah rutin dan analisa urin untuk melihat adanya protein urin penanda preeklamsia
 angka lekosit untuk penanda adanya inflamasi pada kasus miokarditis dan infark miokard
 kreatinin serum untuk melihat adanya hipoperfusi pada RPS
 brain natriuretic peptide (BNP) juga meningkat pada kehamilan

EKG

 kehamilan dapat menyebabkan rotasi jantung ke kiri dan resultan dari deviasi aksis kiri.
 Aritmia
 elevasi segmen ST atau depresi segmen ST, inversi gelombang T, bentukan gelombang Q.
Perubahan segmen ST non spesifik atau gelombang T dapat terjadi pada 14 % kehamilan.

Tata Laksana

Mereka yang memiliki riwayat penyakit jantung sebelumnya harus meningkatkan kewaspadaan dan
melanjutkan terapi yang terdahulu:

 Disfungsi ventrikel pada kehamilan

Obat golongan ARB dan ACEI tdk direkomendasikan untuk ibu hamil
 Kardiomiopati peripartum merupakan kardiomiopati dilatasi yang terjadi pada 4 minggu
kehamilan hingga 5 bulan setelah kelahiran
 Mitral stenosis beta-bloker masih merupakan obat pilihan
 Takiaritmia obatobatan yang aman adenosine, verapamil, digoxin, flecainide, dan beta
blockers. Amiodarone harus dihindari karena kecenderungannya untuk menyebabkan
hipotiroidisme janin
 Sindorm koroner akut Trombolisis aman

Obat obatan yang aman untuk ibu hamil:

 Morfin (Kategori C)
 Beta-blockers (Kategori B: metoprolol; Kategori C: atenolol)
 Calcium channel blockers: (kategori C)
 Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors dan angiotensin receptor blockers (ARBs)
(Kategori C pada trimester pertama dan Kategori D pada trimester kedua dan ketiga)
 Statin (kategori X)
 Unfractionated heparin (Kategori C)
 Low-molecular-weight heparin ( Kategori B)
 Aspirin (Kategori C)
 Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors (Kategori B: eptifibatide, tirofiban; Kategori C: abciximab)

Beberapa terapi antihipertensi yang telah menunjukkan keamanannya selama kehamilan antara lain:

 Methyldopa (oral)
  Labetalol (oral/IV)
 Nifedipine (oral)
 Hydralazine (oral/IV)
 Nicardipine (IV

Klasifikasi menurut WHO tentang resiko kardiovaskuler modifikasi:

I. Tidak teridentifikasi peningkatan risiko morbiditas/mortalitas maternal 

II. Sedikit peningkatan mortalitas maternal, peningkatan morbiditas maternal sedang.
III. Peningkatan drastis dari risiko mortalitas maternal; peningkatan morbiditas maternal yang
parah. Untuk pasien-pasien seperti ini, direkomendasikan pengawasan yang ketat oleh ahli
kardiovaskular. Pengawasan dilanjutkan dan secara rutin dilakukan selama kehamilan dan
setelah kehamilan.
IV. risiko peningkatan mortalitas maternal yang sangat tinggi; peningkatan yang parah dari
morbiditas maternal. Kehamilan dikontraindikasikan pada pasien-pasien ini, dan
direkomendasikan terminasi kehamilan. Bagaimanapun, pasien yang memilih untuk tetap
mengusahakan kehamilan harus diawasi secara ketat seperti pada klasifikasi kelas III.

Komplikasi

Komplikasi yang berhubungan dengan penyakit jantung pada kehamilan antara lain:

 Penambahan massa tubuh yang berlebihan selama kehamilan

 Preeklampsia

 Kelahiran preterm

 Intrauterine growth restriction 165

 Perdarahan

 Abruptio plasenta

 Diabetes gestasional

 Gagal jantung progresif

 Kematian ibu atau janin

Konsultasi, Pencegahan dan Edukasi Pasien Jika di butuhkan berkonsultasi ke dokter:

 Spesialis Obstetri dan Ginekologi

 Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah

 Spesialis Penyakit Dalam

 Spesialis Anak
EKG
Dasar EKG adalah gelombang pada EKG:

 gelombang P
 SegmenPR
 SegmenST
 Gelombang T

EKG yang kita gunakan adalah EKG dengan 12 lead.

Tiga lead standaradalah:

 Lead I, dibuat dengan membuat tangan kiri positif dan tangan kanan negatif. Sudut
orientasinya adalah0o
 Lead II, dibuat dengan membuat kaki positif dan tangan kanan negatif. Sudut orientasinya
adalah60o
 Lead III, dibuat dengan membuat kaki positif dan tangan kiri negatif. Sudut orientasinya
adalah120o .

Tiga leads dibuat dengan cara satu lead dipilih menjadi yang positif, sementara yang lainnya menjadi
negatif.

 Lead aVL dibuat dengan membuat tangan kiri positif dan ekstremitas lainnya negatif. 170
Sudut orientasinya adalah-30o
 Lead aVR dibuat dengan membuat tangan kanan positif dan ekstremitas lainnya negatif.
Sudut orientasinya adalah-150o
 Lead aVF dibuat dengan membuat kaki positif dan ekstremitas lainnya negatif. Sudut
orientasinya adalah+90

Sementaraitu, lead prekordial yang dipasang di dada membentuk bidang horizontal

a. V1 ditempatkan di sela iga keempat linea sternaliskanan

b. V2 ditempatkan di sela iga keempat linea sternaliskiri

c. V3 ditempatkan diantara V2 danV4

d. V4 ditempatkan di sela iga kelima linea midklavikulakiri

e. V5 ditempatkan diantara V4 danV6

f. V6 ditempatkan di sela iga kelima linea midaksilariskiri

Aktivitaslistrikjantungakandirekam oleh lead-lead tersebut pada kertas EKG. Kertas EKG

biasanyaberwarna pink, dengangaris-garisvertikal dan horizontal; garis yang
terangmengelilingikotakberukuran 1 x 1 mm, sedangkangaris yang gelapmengelilingi area yang
lebihbesaryakni 5 x 5 mm. Aksis horizontal mengukurwaktu. Jarak antara 1
kotakkecilmerepresentasikan 0.04 detik, sedangkansatukotakbesarmerepresentasikan 0.2 detik.
Aksisvertikalmengukurvoltase. Jarak antara 1 kotakkecilmerepresentasikan 0.1 mV dan
satukotakbesarmerepresentasikan 0.5 mV