PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KOTOBANGON
Jl. Kolonel sugiono no.125 b Kel. Kotobangon Kec. Kotamobagu timur 95719

SURAT PERNYATAAN
( INFORMED CONSENT )

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………….

Umur/Tgl Lahir : ………………………………

Alamat : ………………………………

Telp : ……………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang

tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari :

Nama : ………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………….

Umur/Tgl Lahir : ………………………………

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis

berupa………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………...………………………………
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinana pasca tindakan
yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Kotobangon,………………….201

Dokter/Pelaksana, Yang membuat pernyataan,

(……………………) (…………………………..)

Saksi :

1. ………………………………( ………………..)

2. ……………………………….( ………………..)

*Coret yang tidak perlu