PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KOTA BARU
Jl. A. Yani Kotabaru Seberida Kec. Keritang, Email : pskmkotabaru@gmail.com Code Pos 29274 No. HP 0813-7405-0060

PERNYATAAN PERSETUJUAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Denganini menyatakan dengan sesungguhnya telah :

SETUJU
Untuk dilaksanakannya : Perawatan / Rawat Inap / Rujuk.
Tindakan medis :
Terhadap : Suami / Istri / Bapak / Anak / Adik..........................
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
NO. RM :
Saya yang menyatakan segan sesungguhnya :
a. Telah diberikan penjelasan tebtang
 Tindakan medik yang akan dilakukan
 Tindakan keperawatan dan pengobatan
 Serta kemungkinan-kemungkinan yang akan terjadi
b. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan Dokter/Perawat
c. Atas tanggung jawab dan resiko sendiri, saya tetap B E R S E D I A untuk dimulai dan diteruskan
pelaksanaan Perawatan / Rawat Inap / Rujuk.
d. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar serta tanpa
tekananan dari pihak manapun.

Disetujui dan disaksikan oleh Kotabaru...........................................20

Yang membuat pernyataan,
Nama :.......................................
Hubungan :.......................................

..........................................................