PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MESIR ILIR
Jl. Raya Mesir Ilir Kp. Mesir Ilir Kec.Bahuga Kab.Way Kanan 34763
E-mail : pkm.mi2023@gmail.com
PERSETUJUAN/ PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................................
Umur/ Kelamin : .......................... Tahun : Laki – laki/Perempuan
Alamat : ........................................................................................
: ........................................................................................
Bukti Diri / KTP : ........................................................................................

Setelah mendapat penjelasan dari tim medis dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah
memberikan PERSETUJUAN/PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan medis berupa :
** ..................................................................................................................................
Terhadap diri saya sendiri */ Isteri */ Suami* /Anak */ Ayah* /Ibu saya*,dengan :
Nama : ........................................................................................
Umur/ Kelamin : .......................... Tahun : Laki – laki/Perempuan
Alamat : ........................................................................................
: ........................................................................................
Bukti Diri / KTP : ........................................................................................
Dirawat di : ........................................................................................
No. Rekam Medis : ........................................................................................

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas,serta resiko yang dapat ditimbulkannya
telah cukup dijelaskan oleh Dokter/Petugas Puskesmas dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian Pernyataan Persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

..............,........................ .............,................. ...............,...............

Tanda tangan Pernyataan Dokter Yang Membuat Pernyataan
Saksi – saksi Tanda Tangan Tanda Tangan

1. ………… ___________________ ___________________

Nama Jelas Nama Jelas
___________________
Nama Jelas

** isi dengan tindakan medis yang akan dilakukan

*lingkari dan coret yang lain