PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No.16 (Jl. Raya Juwana – Tayu ) Telp. 481094

LEMBAR INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ................................................................................................
Umur : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................

DENGAN INI MENYATAKAN TELAH DIBERI PENJELASAN

 Di lakukan tindakan ...............................................................
 Informasi efek samping dari tindakan yang akan di lakukan
 Informasi efek samping bila tindakan tidak di lakukan

Telah dijelaskan oleh petugas yang bersangkutan dan saya mengerti sepenuhnya.

DENGAN INI MENYATAKAN SETUJU / TIDAK SETUJU* untuk dilakukan tindakan

medis medis ............................................. terhadap diri saya
sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu/saudara/teman saya,
Nama : .............................................................................................
Nomor CM : .............................................................................................
Umur : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
Yang tujuan / sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang
dapat ditimbulkannya, telah di jelaskan oleh petugas yang bersangkutan dan saya
mengerti sepenuhnya.

Juwana, ...... ................... ........

Petugas Saksi Yang membuat pernyataan

(.........................................) (.........................................) (.........................................)

 Coret yang tidak perlu