PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. A. Yani No. 497 Telp. (0528) 31300 Fax. (0528) 31300 KodePos 73911
E-mail : rsudpurukcahu@gmail.com
PURUK CAHU
KP-4
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. Tempat/ tanggal lahir :
3. Jenis kelamin :
4. Agama :
5. Status Kepegawaian :
6. Jabatan (Struktural/ Fungsional) :
7. Pangkat/ Golongan :
8. Instansi (Dinas/ Lembaga) :
9. Masa Kerja/ Golongan : 0 Tahun 0 Bulan, Masa Kerja Tambahan 0 Bulan,
Masa Kerja Keseluruhan 0 Tahun 0 Bulan.
10. Gaji Pokok : Rp.
11. Alamat/ Tempat tinggal :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:

Nama Isteri/ Suami/ Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

No.
Anak Tanggungan Lahir Kawin Sekolah (AK, AT, AA)

1.

Jumlah anak seluruhnya ….. (……) orang yang menjadi tanggungan, dan yang masuk dalam daftar gaji
…. (……) orang.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Puruk Cahu, 05 Mei 2019

Mengetahui, Yang Menerangkan,

Direktur RSUD Puruk Cahu
Kabupaten Murung Raya

drg. MARTHIN MAHA, Sp.Ort ……………………………………………

NIP. 19760306 200312 1 009 NIP. ………………………..