PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SENGAYAM

Jl. Jendral Sudirman KM 425 Desa Sengayam Kec.Pamukan Barat Kode Pos 72184
Propinsi Kalimantan Selatan email : rs.sengayamktb@gmail.com

PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

NIK :

Adalah bertindak sebagai diri saya / Anak / Orang Tua / Suami / Isteri / Keluarga dari penderita :

Nama :
Umur :
Alamat :

Diagnosa :

Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang penyakit yang di derita serta efek yang
akan di timbulkan , maka kami MENOLAK Untuk Di Rujuk Ke………….

Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami ( Keluarga ) dan kami
tidak akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku terhadap akibat dan resiko yang
terjadi tersebut.

Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran TIDAK ADA PAKSAAN dari pihak
manapun.

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Sengayam, 2023

Yang membuat pernyataan

……………………………….
SAKSI SAKSI

1) ………………. 2) ……………… 3) ………………….

 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SENGAYAM
Jl. Jendral Sudirman KM 425 Desa Sengayam Kec.Pamukan Barat Kode Pos 72184
Propinsi Kalimantan Selatan email : rs.sengayamktb@gmail.com

PERNYATAAN PENUNDAAN RUJUKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

NIK :

Adalah bertindak sebagai diri saya / Anak / Orang Tua / Suami / Isteri / Keluarga dari penderita :

Nama :
Umur :
Alamat :

Diagnosa :

Dari penjelasan yang diberikan , telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, maka kami MENUNDA untuk segera merujuk dalam waktu 1 x 24 Jam
dengan alasan…………

Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami ( Keluarga ) dan kami
tidak akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku terhadap akibat dan resiko yang
terjadi tersebut.

Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran TIDAK ADA PAKSAAN dari pihak
manapun.

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Sengayam, 2023

Yang membuat pernyataan

……………………………….
SAKSI SAKSI

1) ………………. 2) ……………… 3) ………………….

 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SENGAYAM
Jl. Jendral Sudirman KM 425 Desa Sengayam Kec.Pamukan Barat Kode Pos 72184
Propinsi Kalimantan Selatan email : rs.sengayamktb@gmail.com

PERNYATAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI / APS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

NIK :

Adalah bertindak sebagai diri saya / Anak / Orang Tua / Suami / Isteri / Keluarga dari penderita :

Nama :
Umur :
Alamat :

Diagnosa :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun meminta kepada pihak Rumah Sakit
Umum Daerah SENGAYAM untuk PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI yang
merupakan hak saya/ pasien dengan alasan ………………………

2. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan dari pihak RSUD SENGAYAM
mengenai penyakit dan kemungkinan / konsekuensiterbaik sampai dengan terburuk atas
keputusan yang saya ambil , serta tanggung jawab saya dalam mengambil keputusan ini.

3. Apabila terjadi sesatu hal berkaitan dengan keputusan yang telah diambil , maka haltersebut
adalah menjadi tanggung jawab pasien/keluarga sepenuhnya dan tidak akan menyangkut
pautkan/menuntut RSUD SENGAYAM

4. Atas keputusan saya ini, RSUD SENGAYAM telah memberikan penjelasan mengenai
alternatif pengobatan selanjut nya.

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Sengayam, 2023

Yang membuat pernyataan

……………………………….
SAKSI SAKSI

1) ………………. 2) ……………… 3) ………………….