DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTABARU

PUSKESMAS BUNGKUKAN
KECAMATAN KELUMPANG BARAT
JALAN: PROPINSI KM 354 BUNGKUKAN KEC. KELUMPANG BARAT KOTABARU

SURAT PENOLAKAN RUJUKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri / sebagai orang tua / suami / istri / anak /
wali dari :
Nama :
Umur :
Alamat :
Diagnosa Medis :

Setelah mendapat penjelasan tentang penyakit dan keadaan pasien, maka kami menyatakan
menolak untuk dirujuk ke ……………………………………….. Segala akibat dan resiko
yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami (keluarga) dan kami tidak akan memberikan
tuntutan hukum terhadap akibat dan resiko yang terjadi tersebut.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak mana
pun.

Bungkukan, ………………………

Yang memberi penjelasan Yang membuat pernyataan

(…………………………..) (…………………………….)

Saksi:

1. ……………………..

2. ……………………..