KEPUTUSAN

KEPALA PUSKESMAS BUNGKUKAN

Nomor: /SK/PKM-BKK/2020
TENTANG
IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI, PELAPORAN,
DAN PENANGANAN KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD),
KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC) KEJADIAN NYARIS CEDERA
(KNC), DAN KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC) DI
PUSKESMAS BUNGKUKAN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan kualitas dalam

pelayanan klinis diperlukan perlakuan khusus dalam
pelayanan terhadap pasien;
b. bahwa perlakuan khusus dalam pelayanan pasien di
Puskesmas Bungkukan berlaku pada pasien gawat
darurat dan risiko tinggi;
c. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut huruf a
dan huruf b, perlu ditetapkan keputusan penanggung
jawab Puskesmas Bungkukan tentang identifikasi
dokumentasi pelaporan dan penanganan KTD, KTC,
KNC, dan KPC;
Mengingat : 1. Undang-undang nomor 25 tahun 2009 tentang
pelayanan publik;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No
11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 52 tahun 2018 tentang Keselamatan dan
Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 tahun 2019 tentang Puskesmas.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BUNGKUKAN
TENTANG IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI, PELAPORAN,
DAN PENANGANAN KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN
( KTD), KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC) KEJADIAN
NYARIS CEDERA (KNC), DAN KONDISI POTENSIAL
 CEDERA (KPC) DI PUSKESMAS BUNGKUKAN

Kesatu : Melakukan identifikasi, dokumentasi, pelaporan dan

penanganan kasus untuk mencegah dan mengelola
Kejadian yang Tidak Diinginkan (KTD), Kejadian Tidak
Cedera (KTC), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), dan
Kejadian Potensial Cedera (KPC) dilakukan secara
berkesinambungan berdasarkan standar yang telah
ditetapkan;

Kedua : Tenaga klinis wajib melakukan identifikasi terhadap

insiden keselamatan pasien, yaitu Kejadian Tidak
Diinginkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC),
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan Kejadian Potensial
Cedera (KPC);

Ketiga : Menetapkan pengertian KTD (Kejadian Tidak

Diinginkan) adalah insiden yang mengakibatkan
cedera pada pasien;

Keempat : Menetapkan pengertian KTC (Kejadian Tidak Cedera)

adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien tetapi
tidak timbul cedera;

Kelima : Menetapkan pengertian KPC (Kejadian Potensial

Cedera) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden;

Keenam : Menetapkan pengertian KNC (Kejadian Nyaris Cedera)

adalah insiden yang nyaris terpapar ke pasien dan
belum timbul cedera;

Ketujuh : Menetapkan prosedur untuk penanganan KTD, KPC,

KTC dan KNC di Klinik Insani bila terjadi insiden agar
dilakukan pertolongan pertama, dicatat dan
dilaporkan kepada kepala bagian terkait dengan
format sebagaimana terlampir, kemudian dilaporkan
kepada penanggung jawab klinik melalui koordinator
tim mutu.

Ditetapkan di : Bungkukan
Pada Tanggal : 30 Januari 2020

Plt. KEPALA PUSKESMAS BUNGKUKAN,

Dwiyono Arif Afandi, SKM
NIP : 19691217 199002 1 002
Penata Tk.I/II
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR :
TENTANG : IDENTIFIKASI,
DOKUMENTASI, PELAPORAN, DAN
PENANGANAN KEJADIAN TIDAK
DIHARAPKAN (KTD), KEJADIAN TIDAK
CEDERA (KTC), KEJADIAN NYARIS
CEDERA (KNC), DAN KEJADIAN
POTENSIAL CEDERA (KPC)

FORMULIR LAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN

DI PUSKESMAS BUNGKUKAN

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2x

24 JAM

A. DATA PASIEN
Nama : .........................................................................
No RM : .........................................................................
Umur : …. Bulan …. Tahun …..
Kelompok Umur* : ¨ 0-1bulan ¨
>1bulan - 1tahun
¨ >1tahun - 5tahun ¨ >5tahun - 15tahun
¨ >15tahun - 30tahun ¨>30tahun -
65tahun
¨ >65tahun
Jenis kelamin : ¨ Laki-laki ¨ Perempuan
Penanggung
Biaya pasien : ¨ Pribadi ¨
Perusahaan*

¨ BPJS ¨ Lain-lain

¨ Asuransi Swasta

Tanggal Masuk
Klinik : ....................................... Jam : ....................
..

B. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : .............................. Jam........................................
 2. Insiden : ...............................................................................
3. Kronologis Insiden
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................

4. Jenis Insiden*:
¨ Kejadian Nyaris Cedera/ KNC (Nearmiss)
¨ Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian
Sentinel(Sentinel Event)
¨ Kejadian Tidak Cedera/KTC

5. Orang PertamaYang Melaporkan Insiden*

¨ Karyawan : Dokter/Perawat /Petugas lainnya
¨ Pasien
¨ Keluarga/Pendamping pasien
¨ Pengunjung
¨ Lain-lain (sebutkan)
1. Insiden terjadi pada*:
¨ Pasien
¨ Lain-lain (sebutkan)

2. Tempat Insiden
Lokasi kejadian .............................................. (sebutkan)
(Tempat pasien berada)

8. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit)

........................................................................... (sebutkan)
9. Unit terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab ......................................... (sebutkan)
10. Akibat Insiden Terhadap Pasien*:
¨ Kematian
¨ Cedera Irreversibel /Cedera Berat
¨ Cedera Reversibel /Cedera Sedang
¨ Cedera Ringan
¨ Tidak ada cedera

11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian,dan hasilnya :

...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................

12. Tindakan dilakukan oleh*:

 ¨ Tim : terdiri dari :
¨ Dokter
¨ Perawat
¨ Petugas lainnya ......................................................................

13. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*

¨ Ya ¨ Tidak

Apabila ya, isi bagian dibawah ini :

Kapan? dan Langkah/tindakan apa yang telah diambil pada Unit

kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?

........................................................................................................

........................................................................................................

........................................................................................................

.......................................................................................................

Pembuat : ......................... Penerima Laporan : .......................

Laporan

Paraf : ......................... Paraf : .......................

... ....
Tgl Terima : .......................... Tgl Lapor : .......................
.... ....
Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :
¨ BIRU ¨ HIJAU ¨ KUNING ¨ MERAH
NB* = pilih satu jawaban.