FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS (FMEA)

UNIT LAYANAN FARMASI

Pra Petugas farmasi

penyiapan membaca resep
obat

Mengambil dan menyiapkan obat

sesuai permintaan

v
Menyiapkan etiket obat

Etiket putih Etiket biru

(oral) (pemakaian luar)
Penyiapan
obat

Memberikan keterangan tambahan

untuk obat :
1. Golongan antibiotik
2. Sediaan suspense
3. Salep/cream
4. Keterangan lain yang diperlukan

Memberikan etiket pada obat

Memanggil pasien

Menanyakan informasi nama,

Paska alamat, dan umur
penyiapan
obat

Memberi informasi obat

Menyerahkan obat kepada

pasien
 Petugas farmasi
membaca resep
Pra
penyiapan
obat
Jelas Tidak jelas

Mengambil dan Konfirmasi ke dokter /

menyiapkan obat sesuai unit pemberian layanan
permintaan sebelumnya

Menyiapkan etiket obat

Etiket putih Etiket biru

(oral) (pemakaian luar)

Penyiapan
obat
Memberikan keterangan tambahan
untuk obat :
5. Golongan antibiotik
6. Sediaan suspense
7. Salep/cream
8. Keterangan lain yang diperlukan

Memberikan etiket pada obat

Melakukan pengecekan ulang pada

obat dan etiket

Memanggil pasien

Menanyakan informasi nama,

alamat, dan umur
Penyiapan
obat
 Memberi informasi obat

Menyerahkan obat kepada pasien

Petugas mengisi lembar balik resep

Pasien meminta tanda tangan

pasien / penanggung jawab
pasien
 GambarAlur Proses (SOP) Yang Akan di Analisis:

Petugasfarmasimembacaresep
denganteliti,

Petugasfarmasimemberikanetiketputihuntuksediaan oral
danetiketbiruuntukpemakaianluar

Etiketbiruatauputihditulisiaturanpakai, waktuminum,
namapasien, tanggalpenyerahanobat.

Untuksediaan antibiotic selainditempelietiket,

aturanpakaidandiberipesantambahan agar obatdihabiskan.

Untuksediaaan suspense diberiketerangankocokdahulu.

Untuksediaancrem/salepdiberiketeranganobatluar.

Petugasfarmasimemberkanketerangan lain yang diperlukan.

Petugasfarmasimenyeahkanobatdenganmena
nyakaninformasinama, alamat,
umurkepadapasiendaninformasibagaimanaca
rapemakaianobattersebut.
I.IdentifikasiFailure Modes :

N TahapanKegiatanPadaAlur Proses Failure Modes

o
1. Prapenyiapanobat :

1. Petugasfarmasimembacaresepdenganteliti, 1. Salah membacaresep

kemudianlangsungmengambilobatsesuaidengans
ediaandanjumlah yang diminta

2. Penyiapanobat :

Petugasfarmasimemberikanetiketputihuntuksedi 2. Salah
aan oral danetiketbiruuntukpemakaianluar memberikanobatdansalahatur
Etiketbiruatauputihditulisiaturanpakai, anpakai
waktuminum, namapasien, 3. Salah
tanggalpenyerahanobat. memberikanobatdansalahatur
Untuksediaan antibiotic selainditempelietiket, anpakai
aturanpakaidandiberipesantambahan agar 4. Antibiotiktidakdihabiskan
obatdihabiskan.
Untuksediaaan suspense 5. Efekobatberkurang
diberiketerangankocokdahulu.
Untuksediaancrem/salepdiberiketeranganobatlua 6. Efekobatberkurang
r.
Petugasfarmasimemberkanketerangan lain yang 7. Salah dalamcaramemakaiobat
diperlukan.

3. Paskapenyiapanobat :

8. Petugasfarmasimenyeahkanobatdenganmenanya 8. Pasientidakfahamtentangpem
kaninformasinama, alamat, akaianobat
umurkepadapasiendaninformasibagaimanacarap
emakaianobattersebut.
 II. Tujuanmelakukananalisis FMEA:

1. 1. Meminimalkanresikodaripelayananobat di Puskesmas
2. 2. Mengetahuipenyebabterjadinyainsiden yang kemungkinanbisaterjadi
3. Merumuskankemungkinan – kemungkinan yang bisamenjadipenyebabterjadinya
insidenkeselamatanpasien
4. 4. Merumuskanpemecahan – pemecahanatausolusidanrencanatindaklanjutterhadap
Insidpasienkeselamatanpasien yang kemungkinanbisaterjadi (bisaberpotensial
menimbulkancidera).

III. MATRIK FMEA

NO FAILURE CAUSE AKIBAT OCCUR SEVERITY DETECTA RPM SOLUSI INDIKATOR UTK
MODUS FAILURE(PENYEBAB ANCE( (S) BILITY (D) (OXSXD) VALIDASI
) O)
1 Salah Tulisantidakjelasbai Kesalahanpemberia 10 10 4 400 Petugaskomfirm SOP
membacarese knamaobatmaupun nobat asikedokterdiaw alurlayananobat
p dosisnya cederapadapasienk alpenyrahanrese yang baru
arnakesalahanobat p

2 Salah Salah etiket Kesalahanpemberia 5 9 6 270 Petugasmelakuk SOP

memberikano nobat an double check alurlayananobat
batdansalahat cederapadapasienk terhadapetiketda yang baru
uranpakai arnakesalahanobat nobat
4 Antibiotiktidak Lupamemberiketer Kesalahanpemakaia 8 6 8 384 Buktipetugasmel SOP
dihabiskan angantambahan nobat antibiotic akukan KIE alurlayananobat
manfaatobat yang baru
antibiotic
tidakmaksimal

5 Efekobatberku Etikethabis Kesalahanpemakaia 3 3 2 18 Modifikasietiket Pengajuanetiketk

rang nobat yang ada edinkes
Efekobatberkurang

7 Salah Lupamemberikanke Kesalahancarapem 2 5 5 50 Buktipetugasme SOP

dalamcarame terangantambahan akaianobat mberikan KIE alurlayananobat
makaiobat Pasienciderakarena obat yang baru
kesalahanpemakaia
nobat

8 Pasientidakfah Tidakmemberikan PasienSalah 3 3 4 36 Buktipetugasme SOP

amtentangpe KIE OBAT dalamcaramemakai mberikan KIE alurlayananobat
makaianobat obat obat yang baru

III. MENETAPKAN Cut Off Point :

Modus kegagalan/ kesalahan RPN Kumulatif PresentaseKumulatif Keterangan

Salah membacaresep 400 400 27,6%

Antibiotiktidakdihabiskan 384 784 54,2%

Salah memberikanobatdansalahaturanpakai 270 1054 72,8% Cut off point

Salah memberikanobatdansalahaturanpakai 270 1324 91,5%

Salah dalamcaramemakaiobat 50 1374 95,0%

Pasientidakfahamtentangpemakaianobat 36 1410 97,5%

Efekobatberkurang 18 1428 98,7%

Efekobatberkurang 18 1446 100%

Berdasarkanperhitungan RPN danperhitungandalammenentukan cut off point, didapatkan 3 modus kegagalan yang harusditindaklanjutidengansolusiyaitu :

1. Salah membacaresep

2. Antibiotiktidakdihabiskan

3. Salah memberikanobatdansalahaturanpakai

IV. PELAKSANAAN

 Pemisahanpenyimpananobat yang kadaluarsa

 Dilakukanperbaikan SOP alurpelayananfarmasi

 Dilakukansosialisasi SOP alurpelayananfarmasi yang baru

GambarAlur (SOP) RuangFarmasi yang Telahdilakukan FMEA