PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : JK : L/P
Umur :
Alamat :

Adalah bertindak sebagai diri saya/ orang tua /suami /keluarga/……………. dari penderita :

Nama :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :

Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang penyakit atau kelainan dari petugas......, maka kami
menyatakan menolak persetujuan untuk dirujuk ke......., .......................

Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran, TIDAK ADA PAKSAAN dari pihak manapun. Demikian
pernyataan ini kami buat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Yang memberi penolakan, Saksi Petugas

( ) ( ) ( )