FORM PERSETUJUAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
Umur :

Setelah mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya dan mengerti sepenuhnya mengenai Tindakan Rujukan,
Dengan ini menyatakan bahwa kami menyetujui untuk dilakukan rujukan terhadap diri Saya sendiri/Orang
tua/ anak/………… kami,

Nama :
Alamat :
Umur :

Hal tersebut dimaksudkan untuk memberikan pemeriksaan dan penanganan yang lebih lanjut dan sebaik-
baiknya untuk kepentingan pasien.
Demikian surat persetujuan (Informed Consent) Rujukan ini dibuat tanpa ada unsur paksaan oleh siapapun
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Petugas Yang membuat persetujuan

………………………. …………………………..

Saksi: