Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN

RONDE KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................

Umur : .....................................................................

Alamat : .....................................................................

Adalah suami / istri / orangtua / anak dari pasien :

Nama : ......................................................................

Umur : ......................................................................

Alamat : ......................................................................

Ruang : ......................................................................

No. RM : ......................................................................

Dengan ini menyatakan setuju untuk dilakukan ronde keperawatan.

Banjarmasin, April 2014

Perawat yang menerangkan Penanggung jawab

………………………… ………………………

Saksi-saksi : tanda tangan

1. …………………… ……………………
2. …………………… ……………………

Anda mungkin juga menyukai