ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S DENGAN COMBUSTIO +
RUPTUR TRAKEA DI RUANG RAJAWALI 5A (KANKER PRIA)
RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

Oleh :
KELOMPOK 5

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN-POLTEKKES KEMENKES
SEMARANG
2020
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN COMBUSTIO +
RUPTUR TRAKEA DI RSUPDR. KARIADI SEMARANG

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
a. Nama : Tn. S
b. No. RM : C796931
c. Tgl lahir/umur : 02April 1995/24 tahun 9 bulan
d. Tanggal Masuk : 04 Januari 2020
e. Jenis Kelamin : Laki-laki
f. Pekerjaan : Nelayan
g. Alamat : Balongmulyo RT.007/RW.003, Kragan, Kab. Rembang
h. Agama : Islam
i. Suku : Jawa
j. Diagnosa medis : Combustio dan Ruptur Trakea

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. S
Umur : 47tahun
Agama : Islam
Alamat : Balongmulyo RT.007/RW.003, Kragan, Kab. Rembang
Hubungan dengan klien :Ibu klien

3. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama
Nyeri dan panas pada luka bakar
b. Riwayat Keperawatan Sekarang
Klien merupakan rujukan dari RSUD DR. R. SOETRASNO REMBANG
diantar ke IGD RSUP DR. KARIADI karena mengalami kecelakaan karena
menabrak gerobak bakso dan leher terkena bagian kaca gerobak dan bagian
dada terkena tumpahan kuah panas sehingga menimbulkan luka bakar pada
badan serta ruptur trakea. Klien mengatakan nyeri pada badan dan terasa panas
 sisertai sesak.Klien mengeluh nyeri : p: jika tersentuh di area luka bakar q:
panas dan gatal, r: dada dan perut, s: VAS (5), t: terus menerus. Kesadaran
composmentis, keadaan umum lemah, Hasil pemeriksaan TTV :N: 82x/menit,
RR: 22 x/menit, S: 37.3oC, TD: 130/70 mmhg, terdapat luka bakar 20% pada
daerah dada hingga sedikit pada daerah lengan atas dan area pipi bawah sebelah
kiri, terdapat robekan di area leher dan terdengar suara angin dari lehernya yang
ruptur trakea dan luka lecet bekas jahitan pada lutut kiri.
c. Riwayat Keperawatan Dahulu
Klien sebelumnya belum pernah di rawat di RS. Klien hanya pernah
mengalami demam dan hanya pernah berobat ke klinik saja. Terakhir kali klien
pernah mengalami kecelakaan kecil waktu SMP.
d. Riwayat Keperawatan Keluarga
Dalam keluarga klien, tidak ada yang memiliki riwayat penyakit keturunan
seperti: hipertensi, jantung, diabetes, epilepsi maupun kelainan jiwa).
.
4. Pegkajian Mengacu Pola Fungsional Gordon
a. Pola manajemen dan persepsi kesehatan
Keluarga klien mengatakan bahwa ketika ada salah satu anggota keluarganya
yang sakit langkah awal hanya istirahat mengurangi aktivitas saja kemudian jika
dirasa kondisi semakin memburuk maka segera akan dibawa pelayanan
kesehatan terdekat seperti puskesmas, poliklinik, atau rumah sakit.
b. Pola nutrisi dan metabolisme
1) Sebelum sakit : Klien mengatakan makan secara teratur 3x sehari dengan
menu beragam seperti nasi, sayur, lauk daging, tempe, dan tahu, buah, air
putih dan klien mengatakan bahwa tidak mempunyai alergi ataupun
pantangan terhadap makanan.
2) Saat sakit : Klien mengatakan bahwa selama sakit klien beum makan
karena tenggorokan sulit untuk menelan dan hanya minum air putih saja
Antropometri :
 Berat Badan : 60kg
 Tinggi Badan : 160cm
 IMT : 60/(1.60)2 = 23,4 kg/m2
 Biochemical tanggal 05 Januari 2020 :
 Kadar Hb : 17.5g/dL (H)
 Ht : 51.5%
 Trombosit : 342 uL
 Leukosit : 9.3 uL
 Albumin : 3.1 (L)
Clinical sign :
 Turgor kulit agak kering
 Rambut tidak kering
 Konjungtiva tidak anemis
 Capillary refill : < 2 detik
Diet : Klien diberikan diit bubur halus, sayur dan lauk pauk dari rumah sakit
3x sehari.
c. Pola eliminasi
1) Sebelum sakit : klien BAB normal 1x/ hari dengan konsistensi lembek,
berwarna kuning kecoklatan dan klien BAK normal 8-10 x/ hari dengan
warna urin kuning tidak keruh dan bau khas urin.
2) Saat sakit : Selama dirumah sakit klien tidak ada masalah dalam BAB
dan klien terpasang DC, dalam sehari dengan urin berwarna kuning tidak
keruh dan bau khas urin, yang membedakan adalah klien melakukan aktifitas
toileting dengan berbaring di tempat tidur menggunakan selang kateter.
d. Pola istirahat dan tidur
1) Sebelum sakit : Klien tidak ada keluhan terkait dengan kebiasaan tidurnya
yaitu 6- 8 jam/ hari.
2) Saat sakit : Pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan bahwa
klien tidur sedikit kurang nyenyak karena nyeri luka bakar yang dirasakan.
e. Pola aktivitas dan latihan
a. Sebelum sakit : Klien dapat melakukan aktifitas secara mandiri tanpa
didampingi atau dibantu oleh anggota keluarga yang lain.
b. Saat sakit : Klien dibantu sepenuhnya oleh keluarga ketika akan makan,
minum, berganti pakaian, dan toileting karena terdapat luka bakar dibagian
lengan atas, dada hingga pusat.
f. Pola peran dan hubungan
Klien bisa menjalankan perannya dengan baik sebagai anak. Selama sakit klien
tidak bisa bekerja seperti biasa, klien beristirahat dirumah dan sekarang klien
dirawat dirumah sakit didampingi oleh ibu klien. Serta hubungan klien dengan
lingkungan dirumah juga terlihat baik terbukti ketika klien sakit banyak sanak
saudara dan tetangga yang menjenguk dan mendoakan kesembuhan klien.
g. Pola persepsi kognitif dan sensori
Klien tetap terlihat bersemangat dan mampu menjawab pertanyaan. Klien
mampu mengingat tempat serta orang-orang yang ada disekitarnya. Klien
mengatakan sesak napas yang berlebih dan merasakan nyeri.
P : disentuh pada bagian luka bakar
Q : panas dan gatal,
R : dada hingga pusat dan sedikit pada daerah lengan atas dan pipi kiri bawah
S : skala 5
T : terus menerus
h. Pola persepsi diri dan konsep diri
1) Konsep diri yang ada pada pasien adalah baik.
2) Body image : Pasien tetap percaya diri dengan kondisinya saat ini.
3) Identitas diri : Pasien mengetahui siapa dan ada apa dengan dirinya saat
ini
4) Harga diri : Pasien sudah bisa berinteraksi dengan keluarga.
5) Peran diri : Pasien adalah seorang anak
6) Ideal diri : Pasien percaya bahwa kondisinya akan membaik dan
sehat seperti sebelumnya.
i. Pola seksualitas dan reproduksi
Saat ini klien dirawat di rumah sakit, klien tidak merasa terganggu terhadap hal
tersebut dan klien tidak mempunyai masalah terkait dengan reproduksinya.
 j. Pola mekanisme koping
Klien selalu menjawab semua pertanyaan yang ditanyakan oleh perawat terkait
dengan kondisinya maupun keluarga walaupun dengan kondisi klien yang sulit
untuk berbicara. Klien tetap kooperatif serta mampu menjawab pertanyaan
dengan baik. Klien tetap semangat dengan selalu optimis bahwa akan segera
sembuh.
k. Pola nilai dan kepercayaan
Sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah setiap hari layaknya kewajiban
sebagai seorang namun selama sakit pasien tidak bisa melaksanakan kewajiban
untuk ibadah, pasien hanya bisa berdo’a agar segera diberikan kesembuhan

5. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan Umum
1) Keadaan umum : lemah
Kesadaran : composmentis
GCS : 15
Respon buka mata (E) :4
Respon verbal (V) :5
Respon motorik terbaik (M) : 6
2) Pemeriksaan tanda – tanda vital
Nadi : 91 x/menit
Suhu : 37oC
RR : 22x/menit
TD : 130/70 mmhg

b. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)

1) Kepala
I: Kulit kepala bersih, pertumbuhan rambut merata, tidak ada lesi, benjolan
maupun nyeri tekan
a) Mata
Inspeksi : refleks terhadap cahaya baik +/+, pupil isokor 2/2, sklera
tidak ikterik, conjuctiva tidak anemis
 b) Telinga
Inspeksi : simetris, bersih tidak ada serumen, tidak terdapat lesi, dan
fungsi pendengaran masih baik, daun telinga simetris
c) Hidung
Inspeksi : bersih, tidak terdapat polip, tidak ada deviasi posisi pada
septum nasi, tidak bernapas dengan cuping hidung, terpasang O2 nasal
canul 3 lpm.
d) Mulut dan Bibir
Inspeksi : bentuk bibir normal, tidak terdapat bengkak, mukosa bibir
sedikit kering, bibir berwarna keunguan, tidak ada stomatitis, gigi
bersih, lidah bersih, tidak ada caries, kelemahan otot menelan dan sulit
berbicara
e) Leher
Inspeksi :ada lesi/robekan, bentuk leher normal dan terdengar suara
angin dari lehernya yang ruptur trakea
Palpasi : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
2) Thorax
a) Paru – paru
Inspeksi : simetris, terdapat bekas luka bakar 20%, pergerakan dada
simetris, terdapat tarikan dinding dada
Palpasi : Tactile fremitus bergetar sama kuat pada dada kanan
dan kiri yang disebut simetris
Perkusi : seluruh lapang paru sonor
Auskultasi : suara vesikuler
b) Jantung
Inspeksi : tidak terdapat jejas, ictus cordis tampak
Palpasi : ictus cordis teraba kuatIC V bergeser kearah
kaudolateral
Perkusi : kanan atas ICS II Linea Para sternalis Dextra
kanan bawah ICS IV Linea Para sternais Dextra
kiri atas ICS II Linea Para sternalis sinistra
kiri bawah ICS VI Linea medio Clavikuralis sinistra
 Auskultasi :terdengar suara SI dan SII reguler dan tidak ada suara
jantung murmur ataupun gallop
c) Abdomen
Inspeksi : bentuk abdomen cembung
Auskultasi : terdapat suara bising usus 9x/menit
Perkusi : terdengar timpani
Palpasi : tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan di semua kuadran
d) Ekstremitas atas dan bawah
(1) Ektremitas atas : tidak ada paralisis, tidak terdapat bekas trauma,
terpasang IVFD NaCl 0.9% pada tangan kiri
(2) Ekstremitas bawah :tidak ada paralisis, terdapat luka lecet bekas
jahitan pada lutut kiri, tidak terdapat oedem pada kaki kanan dan
kiri. Pergerakan : lemah
ADL menurut indeks barthel
NO INDIKATOR SKALA KETERANGAN
1. Personal hygiene 5
2. Mandi 5
3. Makan 5
4. Toileting 5
5. Naik turun tangga 5
6. Berpakaian 5
7. Kontrol BAB 5
8. Kontrol BAK 5
9. Ambulasi/pk kursi roda 5
10. Transfer kursi roda ke 5
bed
TOTAL 50 Ketergantungan total
(1-24)
Ketergantungan berat
(25-49)
Ketergantungan sedang
(50-74)
Ketergantungan ringan
 (75-90)
Ketergantungan
minimal (91-99)
Interpretasi hasil: Tingkat ketergantungan klien termausk dalam
tingkat ketergantungan sedang
Kekuatan otot
4 4
4 4
Keterangan :
5 :Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak penuh, mampu
melawan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahan penuh
4 :Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi, mampu
melawan dengan tahan sedang
3 :Hanya mampu melawan gaya gravitasi
2 :Tidak mampu melawan gaya gravitas {gerakkan pasif}
1 :Kontraksi otot dapat di palpasi tampa gerakkan persendian
0 :Tidak ada kontraksi otot

e) Kuku dan kulit

Tidakterdapat sianosis, tidak ada lesi, turgor kulit baik, kulit teraba
hangat, tidak terdapat ekimosis (bintik merah), kulit tampak terkelupas
atau terdapat bekas luka bakar 20% pada seluruh dada hingga sedikit
ke lengan atas dan pipi kanan bawah.

6. Pemeriksaan Diagnostik
a. Hasil MSCT Scan Cervical Tanpa Kontras (04/01/2020):
- Defek pada aspek lateral kiri dinding trakea setinggi corpus vertebra C.4
disertai multiple air buble density pada carotid space kanan kiri, parotid
space kiri, retroparyngeal space kanan kiri, perivertebral space kanan kiri,
faringeal muscosal space kanan kiri, regio colli kanan kiri, regio
supraclavicula kanan kiri, parasternal sampai mediastinum superior
gambaran ruptur trakea disertai emfisema subkutis dan
pneumomediastinum
 - Multiple limfadenopati colli level 5 kanan kairi (ukuran terbesar ± 1.18 x
0.69 cm pada level 5 regio colli kiri)
- Sinusitis maksilaris kiri

b. Pemeriksaan Laboratorium
05/01/2020pukul 14.40
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Ket.
Hematologi
Hemoglobin 17.5 g/dL 13.2-17.3 H
Hematokrit 51.5 % 32 – 62
Eritrosit 5.71 10^6/uL 4.4 – 5.9
MCH 30.6 Pg 27 – 32
MCV 90.2 fL 77 – 101
MCHC 34 g/dL 76 – 96
Leukosit 9.3 10^3/Ul 3.8 – 10.6
Trombosit 342 10^3/uL 150 – 400 H
RDW 12.2 % 11.6 – 14.8
MPV 9.7 fL 4.00 – 11.00
Kimia Klinik
Glukosa
111 mg/dL 80-160
sewaktu
SGOT 22 U/L 15-34
SGPT 19 U/L 15-60
Albumin 3.1 g/Dl 3.4-5.0 L
Ureum 17 mg/dl 15-39
Kreatinin 0.8 mg/dl 0.6-1.3
Magnesium 0.8 mmol/L 0.74 –0.99
Calcium 2.0 mmol/L 2.12-2.52 L
Elektrolit
Natrium 135 mmol/L 136-145 L
Kalium 4.1 mmol/L 3.5-5.0
Chlorida 105 mmol/L 95-105
Imunoserologi
 Negatif <10
HbsAg 0.12 - Equivocal 1-50 Negatif
Positif >50

05/01/2020pukul 14.40
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Ket.
Koagulasi
Plasma
Prothrombin
Time (PPT)
Waktu
11.0 detik 9.4 – 11.3
Prothrombin
PPT Kontrol 10.9 detik
Partial
Thromboplastin
Time (PTTK)
Waktu
37.0 detik 27.7 – 40.2
Thromboplastin
APPT Kontrol 36.3 detik

07/01/2020pukul 14.40
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Ket.
Hematologi
Hemoglobin 13.7 g/dL 13.2-17.3
Hematokrit 51.5 % 32 – 62
Eritrosit 5.71 10^6/uL 4.4 – 5.9
MCH 30.6 Pg 27 – 32
MCV 90.2 fL 77 – 101
MCHC 34 g/dL 76 – 96
Leukosit 4.9 10^3/Ul 3.8 – 10.6
Trombosit 334 10^3/uL 150 – 400
RDW 12.2 % 11.6 – 14.8
MPV 9.7 fL 4.00 – 11.00
 Kimia Klinik
Ureum 17 mg/dl 15-39
Kreatinin 0.8 mg/dl 0.6-1.3

Elektrolit
Natrium 143 mmol/L 136-145
Kalium 4.4 mmol/L 3.5-5.0
Chlorida 110 mmol/L 95-105 H

7. Penatalaksanaan Terapi
Terapi Dosis Rute
NaCl 0.9% 20 tpm Intravena
Ranitidine 50mg/12 jam
Intravena

30mg/8 jam/
Ketorolac
kp (kapan Intravena
perlu)
Ampicilin Sulbactam 1.5gr/8 jam
Intravena

Sulfatidine salep Tiap 8 jam Topikal

 8. Analisa Masalah
Hari/
No Analisis Data Masalah Etiologi
Tgl
1. Sabtu, DS: Ketidakefektifan hiperventilasi
4/01/ Klien mengatakan sesak nafas pola nafas
2020 sewaktu pertama kali dirawat
DO:
- Klien tampak merintih
kesakitan karena luka bakarnya
- Terdapat robekan di area leher
dan terdengar suara angin dari
lehernya yang ruptur trakea
- RR : 22 x/i dan SpO2 : 96%
- Klien terpasang o2 nasal kanul
3 lpm
- Klien tampak mengangkat bahu
pada saat inspirasi dan tarikan
pada dinding dada

2. Sabtu, DS: Risiko Luka bakar

4/01/ Klien mengeluh badan terasa panas Ketidakseimban
2020 dan haus gan volume
DO: cairan
- Keadaan umum klien tampak
lemah dan pucat
- Mukosa bibir kien tampak agak
kering
- Klien terpasang infus NaCl
0.9% 20 tpm dan DC
- T= 370 dan kulit teraba hangat
3. Sabtu, DS : Nyeri akut Agens cedera
4/01/ Klien mengeluh nyeri dan panas fisik
2020 pada area luka bakar
P : disentuh pada bagian luka bakar
Q: panas dan gatal
R : dada hingga pusat dan sedikit
pada daerah lengan atas dan pipi
kiri bawah
S : skala 5 (VAS)
T : terus menerus

DO:
- Keadaan umum: lemah
- Klien tampak meringis
kesakitan.
- Terdapat luka bakar 20% pada
dada hingga pusat dan sedikit
pada daerah lengan atas dan pipi
kiri bawah
- Terdapat robekan di area leher
/ruptur trakea dan luka lecet
bekas jahitan pada lutut kiri.
- Hasil pemeriksaan TTV:
N : 91 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 37 oC
TD : 110/80 mmhg

4. Sabtu, DS: Kerusakan Agens cedera

4/01/ Klien mengatakan pada bagian integritas kulit kimiawi
2020 dada dan perut ada luka bakar
karena kecelakaan
 DO:
- Tampak luka bakar 20% pada
dada hingga pusat dan sedikit
pada daerah lengan atas dan pipi
kiri bawah
- Luka bakar klien tampak
mengelupas dan berwarna
kemerahan
- Klien tampak merintih
kesakitan karena luka
kabakrnya
4. Sabtu, DS: Kerusakan Agens cedera
4/01/ Klien mengatakan pada bagian integritas kulit kimiawi
2020 dada dan perut ada luka bakar
karena kecelakaan
DO:
- Tampak luka bakar 20% pada
dada hingga pusat dan sedikit
pada daerah lengan atas dan pipi
kiri bawah
- Luka bakar klien tampak
mengelupas dan berwarna
kemerahan
- Klien tampak merintih
kesakitan karena luka
kabakrnya

B. PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi
b. Risiko ketidakseimbangan volume cairan b.d luka bakar
c. Nyeri akut b.d agens cedera fisik
d. Kerusakan integritas kulit bd agens cedera kimiawi
2. Prioritas Masalah
Tanggal Ttd
No Diagnosa Keperawatan
Ditemukan Teratasi

1. Ketidakefektifan pola nafas b.d 04 Januari 2020 Belum teratasi

hiperventilasi

2. Risiko ketidakseimbangan 04 Januari 2020 Belum teratasi

volume cairan b.d luka bakar
3. Nyeri akut b.d agens cedera fisik 04 Januari 2020 Belum teratasi

Kerusakan integritas kulit b.d 04 Januari 2020 Belum teratasi

4. agens cedera kimiawi
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Waktu Diagnosa NOC NIC
1. Sabtu, Ketidakefektifan Setelah dilakukan  Monitor status
4/01/ 2020 pola nafas tindakan keperawatan pernafasan dan
berhubungan selama 3x24 jam, klien respirasi
dengan menunjukkan keefektifan  Posisikan pasien
hiperventilasi pola nafas dibuktikan untuk
dengan kriteria hasil : memaksimalkan
 Frekuensi napas ventilasi
dalam rentang  Berkolaborasi
normal, RR 16-20 dalam
kali/ menit pemberian
 Klien tidak kesulitan oksigen sesuai
bernapas, tidak ada advis dokter
otot bantu pernafa-  Observasi
san adanya
 Saturasi oksigen tanda-tanda
dalam batas normal hipoventilasi
 Monitor sianosis
perifer

2. Sabtu, Risiko ketidakse Setelah dilakukan  Monitor

4/01/ 2020 imbangan volume tindakan keperawatan Keadaan umum
cairan selama 3x24 jam, klien dan TTV klien
menunjukkan keseimba  Monitor intake
ngan volume cairan dan output
dibuktikan dengan kriteria cairan
hasil :  Monitor balance
 Keseimbangan cairan klien
intake/output  Monitor status
 Tidak ada tanda hidrasi
-tanda dehidrasi : BB  Berkolaborasi
tidak turun, elas dalam
 tisitas dan turgor pemberian
kulit baik, membran cairan intravena
mukosa lembab, dan pemasangan
mata tidak cekung) DC
 Pengisian kapiler <3  Monitor hasil
detik laboratorium
 Elektrolit serum dan kolaborasi
dalam batas normal dalam pemerik
 TTV dalam batas saan elektrolit
normal;

3. Sabtu, Nyeri akut b.d Setelah dilakukan  Kaji tingkat

4/01/ 2020 agen cidera fisik tindakan keperawatan nyeri yang
selama 3x24 jam, klien komprehensif
mampu mengendalikan  Manajemen
nyeri secara efektif lingkungan:
dibuktikan dengan kriteria kenyamanan
hasil :  Ajarkan teknik
 Skala nyeri non farmakologi
berkurang menjadi  Tingkatkan
0-1 (sedikit nyeri) istirahat
 Tingkat kecemasan  Monitor TTV
berkurang  Kolaborasi
 Status kenyamanan dengan tim
meningkat medis dalam
 TTV dalam batas pemberian tera
normal pi (analgesik)

4. Sabtu, Kerusakan Setelah dilakukan  Monitor TTV

4/01/ 2020 integritas kulit b.d tindakan keperawatan  Observasi luka
agen cidera kimia selama 3x24 jam,  Lakukan
wi kerusakan integritas kulit perawatan luka
klien dapat teratasi yang tepat
 dibuktikan dengan kriteria  Lakukan
hasil : tindakan kontrol
 Perfusi jaringan infeksi
normal  Mobilisasi klien
 Integritas kulit dan setiap 2 jam
membran mukosa  Kolaborasi ahli
baik, tidak ada gizi pemberian
infeksi: kulit utuh, diet TKTP,
dapat berfungsi vitamin
dengan baik.  Kolaborasi da
 Klien menunjukkan lam pemberian
pemahaman dalam terapi obat
proses perbaikan
kulit dan penyembu
han luka.

D. IMPLEMENTASI
Waktu Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD
Sabtu 1. Memonitor KU dan TTV DS =
04-01-2020 klien  Klien masih
09.40-14.00 2. Memonitor status respirasi mengeluh sesak nafas
WIB dan memberikan oksigen dan nyeri dan panas
nasal kanul sesuai pada area luka bakar:
kebutuhan (3 lpm) p: disentuh pada
3. Memposisikan klien bagian luka bakar, q:
(semi-fowler) untuk me panas dan gatal, r:
maksimalkan ventilasi dada hingga pusat dan
4. Memonitor balance cairan sedikit pada daerah
setiap 8 jam: lengan atas dan pipi
Intake- output = 825 – 925 kiri bawah,s: skala 5
= - 100cc (VAS), t: terus
 5. Mengajarkan klien teknik menerus
nonfarmakologi: relaksasi DO =
nafas dalam  Keadaan umum klien
6. Mengontrol lingkungan tampak lemah
yang dapat mempengaruhi  Klien masih tampak
nyeri: suhu ruangan, sesak dan mengang
pencahayaan dan kat bahu pada saat
kebisingan inspirasi dan tarikan
7. Melakukan perawatan luka pada dinding dada
yang tepat dan mencegah  Klien masih tampak
terjadinya infeksi meringis kesakitan
8. Berkolaborasi dalam  Hasil pemeriksaan
pemberian terapi lanjut TTV:
dan analgetik: injeksi N : 91 x/menit
ketorolac 30mg (terutama RR : 22 x/menit
saat nyeri hebat) S : 37 oC
TD : 110/80 mmhg

Sabtu 1. Memonitor KU dan TTV DS =

04-01-2020 klien  Klien masih
14.00-21.00 2. Memonitor status respirasi mengeluh sesak nafas
WIB dan memberikan oksigen dan nyeri dan panas
nasal kanul sesuai pada area luka bakar:
kebutuhan (3 lpm) p: disentuh pada
3. Memposisikan klien bagian luka bakar, q:
(semi-fowler) untuk me panas dan gatal, r:
maksimalkan ventilasi dada hingga pusat dan
4. Memonitor balance cairan sedikit pada daerah
setiap 8 jam: lengan atas dan pipi
Intake-output=750 – 762.5 kiri bawah, s: skala 5
= - 12.5cc (VAS), t: terus
5. Mengajarkan klien teknik menerus
 nonfarmakologi: relaksasi DO =
nafas dalam  Keadaan umum klien
6. Mengontrol lingkungan tampak lemah
yang dapat mempengaruhi  Klien masih tampak
nyeri: suhu ruangan, sesak dan mengang
pencahayaan dan kat bahu pada saat
kebisingan inspirasi dan tarikan
7. Berkolaborasi dalam pada dinding dada
pemberian terapi lanjut  Klien masih tampak
dan analgetik: injeksi meringis kesakitan
ketorolac 30mg (terutama  Hasil pemeriksaan
saat nyeri hebat) TTV:
8. Rencana operasi trakeo N : 87 x/menit
stomi 06/01/2020 RR : 20 x/menit
S : 37 oC
TD : 120/70 mmhg

Sabtu 1. Memonitor KU dan TTV DS =

04-01-2020 klien  Klien masih
21.00-07.00 2. Memonitor status respirasi mengeluh sesak nafas
WIB dan memberikan oksigen dan nyeri dan panas
nasal kanul sesuai pada area luka bakar:
kebutuhan (3 lpm) p: disentuh pada
3. Memposisikan klien bagian luka bakar, q:
(semi-fowler) untuk me panas dan gatal, r:
maksimalkan ventilasi dada hingga pusat dan
4. Memonitor balance cairan sedikit pada daerah
setiap 8 jam: lengan atas dan pipi
Intake-output=1712 – kiri bawah, s: skala 5
937.5 = + 774.5cc (VAS), t: terus
5. Mengajarkan klien teknik menerus
nonfarmakologi: relaksasi
nafas dalam
 6. Mengontrol lingkungan DO =
yang dapat mempengaruhi  Keadaan umum klien
nyeri: suhu ruangan, tampak lemah
pencahayaan dan  Klien masih tampak
kebisingan sesak dan mengang
7. Berkolaborasi dalam kat bahu pada saat
pemberian terapi lanjut inspirasi dan tarikan
dan analgetik: injeksi pada dinding dada
ketorolac 30mg (terutama  Klien masih tampak
saat nyeri hebat) meringis kesakitan
8. Rencana operasi trakeo  Hasil pemeriksaan
stomi 06/01/2020 TTV:
N : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 37,1 oC
TD : 120/70 mmhg

Minggu 1. Memonitor KU dan TTV DS =

05-01-2020 klien  Klien masih
07.00-14.00 2. Memonitor status respirasi mengeluh sesak nafas
WIB dan memberikan oksigen dan nyeri dan panas
nasal kanul sesuai pada area luka bakar:
kebutuhan (3 lpm) p: disentuh pada
3. Memposisikan klien bagian luka bakar, q:
(semi-fowler) untuk me panas dan gatal, r:
maksimalkan ventilasi dada hingga pusat dan
4. Memonitor balance cairan sedikit pada daerah
setiap 8 jam: lengan atas dan pipi
Intake-output=1712 – kiri bawah, s: skala 5
937.5 = + 774.5cc (VAS), t: terus
5. Mengajarkan klien teknik menerus
nonfarmakologi: relaksasi
 nafas dalam DO =
6. Mengontrol lingkungan  Keadaan umum klien
yang dapat mempengaruhi tampak lemah
nyeri: suhu ruangan,  Klien masih tampak
pencahayaan dan sesak dan mengang
kebisingan kat bahu pada saat
7. Melakukan perawatan luka inspirasi dan tarikan
yang tepat dan mencegah pada dinding dada
terjadinya infeksi  Klien masih tampak
8. Berkolaborasi dalam meringis kesakitan
pemberian terapi lanjut  Hasil pemeriksaan
dan analgetik: injeksi TTV:
ketorolac 30mg (terutama N : 82 x/menit
saat nyeri hebat) RR : 20 x/menit
9. Rencana operasi trakeo S : 37,3 oC
stomi 06/01/2020 TD : 130/70 mmhg

Minggu 1. Memonitor KU dan TTV DS =

05-01-2020 klien  Klien masih
14.00-21.00 2. Memonitor status respirasi mengeluh sesak nafas
WIB dan memberikan oksigen dan nyeri dan panas
nasal kanul sesuai pada area luka bakar:
kebutuhan (3 lpm) p: disentuh pada
3. Memposisikan klien bagian luka bakar, q:
(semi-fowler) untuk me panas dan gatal, r:
maksimalkan ventilasi dada hingga pusat dan
4. Memonitor balance cairan sedikit pada daerah
setiap 8 jam: lengan atas dan pipi
Intake-output=1637.5 – kiri bawah, s: skala 5
2062.5 = - 425cc (VAS), t: terus
5. Memonitor hasil laborat menerus
dan pemeriksaan elektrolit
 6. Mengajarkan klien teknik DO =
nonfarmakologi: relaksasi  Keadaan umum klien
nafas dalam tampak lemah
7. Mengontrol lingkungan  Klien masih tampak
yang dapat mempengaruhi sesak dan mengang
nyeri: suhu ruangan, kat bahu pada saat
pencahayaan dan inspirasi dan tarikan
kebisingan pada dinding dada
8. Berkolaborasi dalam  Klien masih tampak
pemberian terapi lanjut meringis kesakitan
dan analgetik: injeksi  Hasil pemeriksaan
ketorolac 30mg (terutama Lab dan elektrolit:
saat nyeri hebat) - Hb:17.5 (H)
9. Rencana operasi trakeo - Tr: 342 (H)
stomi 06/01/2020 - Alb: 3.1 (L)
- Ca: 2.0 (L)
- Na: 135 (L)
 Hasil pemeriksaan
TTV:
N : 80 x/menit
RR : 23 x/menit
S : 37,6 oC
TD : 120/80 mmhg

Minggu 1. Memonitor KU dan TTV DS =

05-01-2020 klien  Klien masih mengeluh
21.00-07.00 2. Memonitor status respirasi sesak nafas dan nyeri
WIB dan memberikan oksigen dan panas pada area
nasal kanul sesuai luka bakar: p: disentuh
kebutuhan (3 lpm) pada bagian luka
3. Memposisikan klien bakar, q: panas dan
(semi-fowler) untuk me gatal, r: dada hingga
maksimalkan ventilasi pusat dan sedikit pada
 4. Memonitor balance cairan daerah lengan atas dan
setiap 8 jam: pipi kiri bawah, s:
Intake-output=1508 – 980 = skala 5 (VAS), t: terus
+ 528cc menerus
5. Mengajarkan klien teknik DO =
nonfarmakologi: relaksasi  Keadaan umum klien
nafas dalam tampak lemah
6. Mengontrol lingkungan  Klien masih tampak
yang dapat mempengaruhi sesak dan mengang
nyeri: suhu ruangan, kat bahu pada saat
pencahayaan dan inspirasi dan tarikan
kebisingan pada dinding dada
7. Berkolaborasi dalam  Klien masih tampak
pemberian terapi lanjut meringis kesakitan
dan analgetik: injeksi  Hasil pemeriksaan
ketorolac 30mg (terutama TTV:
saat nyeri hebat) N : 80 x/menit
8. Rencana operasi trakeo RR : 20 x/menit
stomi 06/01/2020 S : 36,7 oC
TD : 110/70 mmhg

Senin 1. Memonitor KU dan TTV DS =

06-01-2020 klien  Klien masih
07.00-14.00 2. Memonitor status respirasi mengeluh sesak nafas
WIB dan memberikan oksigen dan nyeri dan panas
nasal kanul sesuai pada area luka bakar:
kebutuhan (2 lpm) p: disentuh pada
3. Memposisikan klien bagian luka bakar, q:
(semi-fowler) untuk me panas dan gatal serta
maksimalkan ventilasi kaku, r: dada hingga
4. Memonitor balance cairan pusat dan sedikit pada
setiap 8 jam: daerah lengan atas
Intake-output=938–1762.5 dan pipi kiri bawah, s:
 = - 824.5cc skala 5 (VAS), t: terus
5. Mengajarkan klien teknik menerus
nonfarmakologi: relaksasi DO =
nafas dalam  Keadaan umum klien
6. Mengontrol lingkungan tampak lemah
yang dapat mempengaruhi  Klien masih tampak
nyeri: suhu ruangan, sesak dan mengang
pencahayaan dan kat bahu pada saat
kebisingan inspirasi dan tarikan
7. Melakukan perawatan luka pada dinding dada
yang tepat dan mencegah  Klien masih tampak
terjadinya infeksi meringis kesakitan
8. Berkolaborasi dalam  Hasil pemeriksaan
pemberian terapi lanjut TTV:
dan analgetik: injeksi N : 84 x/menit
ketorolac 30mg (terutama RR : 20 x/menit
saat nyeri hebat) S : 36,5 oC
9. Melakukan operasi trakeo TD : 100/70 mmhg
stomi hari ini

Senin 1. Memonitor KU dan TTV DS =

06-01-2020 klien  Klien masih
14.00-21.00 2. Memonitor status respirasi mengeluh sesak nafas
WIB dan memberikan oksigen dan nyeri dan panas
nasal kanul sesuai pada area luka bakar:
kebutuhan (2 lpm) p: disentuh pada
3. Memposisikan klien bagian luka bakar, q:
(semi-fowler) untuk me panas dan gatal, r:
maksimalkan ventilasi dada hingga pusat dan
4. Memonitor balance cairan sedikit pada daerah
setiap 8 jam: lengan atas dan pipi
Intake-output=938–1762.5 kiri bawah, s: skala 5
= - 824.5cc (VAS), t: terus
 5. Mengajarkan klien teknik menerus
nonfarmakologi: relaksasi DO =
nafas dalam  Keadaan umum klien
6. Mengontrol lingkungan tampak lemah
yang dapat mempengaruhi  Klien masih tampak
nyeri: suhu ruangan, sesak dan mengang
pencahayaan dan kat bahu pada saat
kebisingan inspirasi dan tarikan
7. Berkolaborasi dalam pada dinding dada
pemberian terapi lanjut  Klien masih tampak
dan analgetik: injeksi meringis kesakitan
ketorolac 30mg (terutama  Hasil pemeriksaan
saat nyeri hebat) TTV:
8. Melakukan operasi trakeo N : 84 x/menit
stomi hari ini RR : 20 x/menit
S : 36,5 oC
TD : 100/70 mmhg

Senin 1. Memonitor KU dan TTV DS =

06-01-2020 klien  Klien masih
21.00-07.00 2. Memonitor status respirasi mengeluh sesak nafas
WIB dan memberikan oksigen dan nyeri dan panas
nasal kanul sesuai pada area luka bakar:
kebutuhan (2 lpm) p: disentuh pada
3. Memposisikan klien bagian luka bakar, q:
(semi-fowler) untuk me panas dan gatal, r:
maksimalkan ventilasi dada hingga pusat dan
4. Memonitor balance cairan sedikit pada daerah
setiap 8 jam: lengan atas dan pipi
Intake-output=938–1762.5 kiri bawah, s: skala 5
= - 824.5cc (VAS), t: terus
5. Mengajarkan klien teknik menerus
 nonfarmakologi: relaksasi DO =
nafas dalam  Keadaan umum klien
6. Mengontrol lingkungan tampak lemah
yang dapat mempengaruhi  Klien masih tampak
nyeri: suhu ruangan, sesak dan mengang
pencahayaan dan kat bahu pada saat
kebisingan inspirasi dan tarikan
7. Berkolaborasi dalam pada dinding dada
pemberian terapi lanjut  Klien masih tampak
dan analgetik: injeksi meringis kesakitan
ketorolac 30mg (terutama  Hasil pemeriksaan
saat nyeri hebat) TTV:
8. Melakukan operasi trakeo N : 84 x/menit
stomi hari ini RR : 20 x/menit
S : 36,5 oC
TD : 100/70 mmhg
 E. EVALUASI
No Tanggal /
Evaluasi Ttd
Dx Jam
1. Selasa S:
07-01-2020 Klien mengatakan sesaknya sudah berkurang
07.00-14.00 O:
WIB - RR : 18x/menit
- Leher klien tampak tertutup kasa post op
trakeostomi
- Klien tampak tidak menggunakan nasal kanul
A:
Masalah (ketidakefektifan pola nafas) teratasi sebagian
P
Lanjutkan intervensi: monitor status pernapasan
2. Selasa S:
07-01-2020 Klien masih mengeluhkan daerah luka bakarnya terasa
07.00-14.00 panas dan gatal
WIB O:
- Keadaan umum klien baik
- Mukosa bibir klien tampak lembab
- Klien terpasang infus diganti RL 20 tpm dan DC
- Suhu tubuh 36.80c (normal)
- Balance cairan=................................
A:
Masalah (risiko ketidakseimbangan volume cairan)
teratasi sebagian
P
Lanjutkan intervensi: monitor balance cairan
3. Selasa S:
07-01-2020 Klien masih mengeluhkan nyeri daerah luka bakarnya
07.00-14.00 terasa panas, gatal dan semakin kaku, terlebih lagi jika
WIB dioleskan salep
 O:
- Keadaan umum: baik
- Klien masih tampak meringis kesakitan.
- Hasil pemeriksaan TTV:
N : 80 x/menit
RR : 18 x/menit
S : 36.8 oC
TD : 110/80 mmhg
A:
Masalah (nyeri akut) teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi: manajemen nyeri
4. Selasa S:
07-01-2020 Klien mengatakan tidak mau diberi salep karena pedih
07.00-14.00 dan bekas luka bakarnya semakin memerah dan terasa
WIB semakin nyeri, panas dan kaku ketika disalepin
O:
- Tampak luka bakar bekas olesan salep
- Luka bakar klien tampak mengelupas dan berwarna
kemerahan
- Klien tampak merintih kesakitan karena luka
kabakrnya
A:
Masalah (kerusakan integritas kulit) belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi: lakukan perawatan luka yang tepat
dan kontrol infeksi