RENCANA KEPERAWATAN
Nyeri Akut
Definisi:
Pengalaman sensorik atau emosional
yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan aktual atau fungsional, dengan
onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat yang
berlangsung kurang dari 3 bulan.
Penyebab :
 Agen pencedera fisiologis (mis.
inflamasi, iskemia, neoplasma)
 Agen pencedera kimiawi (mis.
terbakar, bahan kimia iritan)
 Agen pencedera fisik (mis. abses,
amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur
operasi, trauma, latihan fisik
berlebihan)
Gejala dan tanda mayor :
Subjektif :
 Mengeluh nyeri
Objektif :
 Tampak meringis
Setelah dilakukan asuhan keperawatan SIKI :
selama … x … jam, diharapkan nyeri yang Manajemen nyeri
 Identifikasi
dirasakan pasien berkurang dengan kriteria lokasi, karakteristik, durasi,
hasil : frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
SLKI :  Identifikasi skala nyeri
Kontrol Nyeri  Identifikasi respons nyeri non verbal
 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab  Identifikasi faktor yang memperberat dan
nyeri, mampu menggunakan teknik memperingan nyeri
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
mencari bantuan) nyeri
 Ekspresi wajah pasien rileks dan tenang Identifikasi pengaruh budaya terhadap respons
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri nyeri
berkurang  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Tekanan darah dan nadi dalam batas  Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
normal ( TD Normal : 120/80 mmHg, sudah diberikan
Nadi Normal : 60-80 x /dari menit)  Monitor efek samping penggunaan analgetik
 Skala nyeri 0 dari 0-10 yang diberikan  Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi nyeri (mis. TENS, hypnosis,
Tingkat Nyeri
akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat,
 Keluhan nyeri menurun
aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing,
 Pasien tidak gelisah
kompres hangat/dingin, terapi bermain)
 Pasien tidak mengalami kesulitan tidur
 Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri
 Frekuensi nadi membaik (60 –
(mis. suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
100x/menit)
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
 Bersikap protektif (mis. waspada,
posisi menghindari nyeri)
 Gelisah
 Frekuensi nadi meningkat
 Sulit tidur
Gejala dan tanda minor :
Subjektif : -
Objektif :
 Tekanan darah meningkat
 Pola napas berubah
 Nafsu makan berubah
 Proses berpikir terganggu
 Menarik diri
 Berfokus pada diri sendiri
 Diaforesis
Kondisi klinis terkait :
 Kondisi pembedahan
 Cedera traumatis
 Infeksi
 Sindrom koroner akut
 Glaucoma
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Terapi Relaksasi
 Identifikasi penurunan tingkat energi,
ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala lain
yang mengganggu kemampuan kognitif
 Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif
digunakan
 Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan
penggunaan teknik sebelumnya
 Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan
darah, dan suhu sebelum dan sesudah latihan
 Monitor respons terhadap terapi relaksasi
 Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa
gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang
nyaman, jika memungkinkan
 Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan
prosedur teknik relaksasi
 Gunakan pakaian longgar
 Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat
dan berirama
  Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang
dengan analgetik atau tindakan medis lain, jika
sesuai
 Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis
relaksasi yang tersedia (mis. music, meditasi,
napas dalam, relaksasi otot progresif)
 Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang
dipilih
 Anjurkan mengambil posisi yang nyaman
 Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
 Anjurkan sering mengulangi atau melatih Teknik
yang dipilih
 Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis.
napas dalam, peregangan, atau imajinasi
terbimbing)

Risiko infeksi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama … SIKI

Definisi : x 24 jam, diharapkan risiko infeksi menurun Pencegahan infeksi
Berisiko mengalami peningkatan terserang
dengan kriteria hasil :  Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
organisme patogenik SLKI sistemik
Faktor risiko : Tingkat Infeksi  Batasi jumlah pengunjung
 Penyakit kronis  Tidak demam
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
 Efek prosedur invasif  Tidak kemerahan
dengan pasien dan lingkungan pasien
 Malnutrisi  Nyeri menurun
 Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko
 Peningkatan paparan organisme  Tidak bengkak tinggi
 Kadar sel darah putih membaik
patogen lingkungan  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ketidakedekuatan pertahanan Kontrol Risiko  Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
tubuh primer : gangguan  Mampu mengidentifikasi faktor risiko  Ajarkan etika batuk
 peristaltic, kerusakan integritas  Mampu mengenali perubahan status  Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka
kulit, perubahan sekresi pH, kesehatan operasi
penurunan kerja siliaris, ketuban  Mampu memantau perubahan status  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
pecah lama, ketuban pecah kesehatan  Anjurkan meningkatkan asupan cairan
sebelum waktunya, merokok,
statis cairan tubuh
 Ketidakadekuatan pertahanan
tubuh sekunder : penurunan
hemoglobin, imunosupresi,
leukopenia, supresi respon
inflamasi, vaksinasi tidak adekuat.

Kondisi klinis terkait :

 AIDS
 Luka bakar
 Penyakit paru obstruksi kronis
 Diabetes mellitus
 Tindakan invasif
 Kondisi penggunaan terapi steroid
 Penyalahgunaan obat
 Ketuban pecah sebelum waktunya
 Kanker
 Gagal ginjal
 Imunosupresi
 Leukositopenia
 Gangguan fungsi hati