STANDARD OPERATING PROCEDURE KOMUNIKASI TERAPEUTIK

NAMA MAHASISWA :
NIM :

NO ASPEK YANG DINILAI Dilakukan Kompeten

Ya Tdk Ya Tdk
TAHAP PRE INTERAKSI
1 Mengecek file (catatan medic/keperawatan)
2 Mengeksplorasi perasaan, fantasi dan ketakutan diri
3 Membuat rencana pertemuan dengan klien (termasuk SP)
TAHAP ORIENTASI
4 Memberikan salam; Melakukan Validasi
5 Memperkenalkan nama perawat; Menanyakan nama panggilan
kesukaan klien
6 Menjelaskan kegiatan yang akan dilakukan
7 Menjelaskan tujuan; waktu yang akan dibutuhkan; kerahasiaan
TAHAP KERJA
8 Memberi kesempatan bertanya
9 Memulai kegiatan dengan cara yang baik
10 Melakukan kegiatan sesuai Tujuan Strategi Pelaksanaan Klien
G.Konsep Diri*
a. Tupen 1 SP 1 : Identifikasi Aspek Positif dan Negatif yang
dimiliki klien
b. Tupen 2 SP 2 : Klien mampu mengenal kemampuan yang
dimiliki
Melakukan kegiatan sesuai Tujuan SP Klien G. Halusinasi*
a. Tupen 5 SP 5 : Klien mampu menggunakan cara 4 :
Psikofarmakoterapi (Nama Obat, Dosis, Fungsi, Efek
Samping, Waktu)
Melakukan kegiatan sesuai Tujuan SP Klien Perilaku
Kekerasan*
a. Tupen 1 SP 1 : Identifikasi Perilaku Kekerasan
Melakukan kegiatan sesuai tujuan SP klien gangguan proses
pikir
a. Tupen 1 SP 1 : identifikasi kebutuhan yang tidak terpenuhi
dan cara memnuhi kebutuhan
Melakukan kegiatan sesuai tujuan SP klien isolasi social
a. Tupen 1 sp 1 : identifikasi penyebab isolasi social
b. Tupen 2 sp 2 : klien mampu mengenal keuntungan
berinteraksi dan kerugian tidak berinteraksi
TAHAP TERMINASI
11 Menyimpulkan hasil kegiatan sesuai Tujuan SP
12 Memberikan reinforcement positif
13 Merencanakan tindak lanjut dengan klien
14 Melakukan kontrak selanjutnya (waktu, topik, tempat)
15 Mengakhiri kegiatan dengan cara baik
DIMENSI RESPON
16 Berhadapan
17 Mempertahankan kontak mata
18 Tersenyum pada saat yang tepat
19 Membungkuk ke arah klien
20 Mempertahankan sikap terbuka
JUMLAH
*Critical Point Wajib Dilakukan

Yogyakarta,
Evaluator
Nilai : Jumlah Kompeten x 100 %
20

(.........................................................................)
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

A. IDENTITAS KLIEN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
No CM :
Tanggal masuk :
Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien mengenal
nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan dan tempat
pertemuan, topic yang dibicarakan.
B. ALASAN MASUK/FAKTOR PRESIPITASI
Tanyakan pada klien/keluarga :
1. Apa yang menyebabkan klien/keluarga dating ke Rumah sakit ini
2. Apa yang sudah dilakukan keluarga guna mengatasi masalah tersebut
3. Bagaimana hasilnya
C. FAKTOR PRESDIPOSISI
1. Gangguan jiwa di masa lalu : Tanyakan pada klien dan keluarga apakah klien
pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu
2. Pengobatan sebelumnya : apabila jawaban ya, maka tanyakan bagaimana hasil
pengobatan sebelumnya apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala –
gejala gangguan jiwa.
3. Trauma : Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami
dan atau menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakkan dari lingkungan,
kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal
4. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : Tanyakan pada klien / keluarga
yang lain yang mengalami gangguan jiwa. Jika jawaban Ya, tanyakan bagaimana
hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut. Tanyakan pula bagaimana
gejalanya? (untuk mengetahui adakah kesamaan gejala dengan klien). Tanyakan
bagaimana riwayat pengobatan/perawatan dari anggota keluarganya yang
mengalami gangguan jiwa tersebut.
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : Tanyakan pada klien/keluarga
tentang pengalaman yang tidak menyenangkan (kegagalan,
kehilangan/perpisahan/kematian, trauma selama tumbuh kembang) yang pernah
dialami di masa lalu.
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital : TD :………….mmHg; HR : ………….x/mnt; S : ………… C; RR
:……….x/mnt
2. Ukur : BB : …………. Kg; TB : ……….Kg
3. Keluhan Fisik : ……………………………………
Pengkajian fisik difokuskan pada system dan fungsi organ
Ukur tanda – tanda vital dan Tinggai serta Berat Badan.
Tanyakan apakah ada keluhan secara fisik saat ini, jika Ya, kaji lebih lanjut serta
jelaskan keluhan yang ada.

E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram (3 generasi)
a) Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan
hubungan klien dengan keluarga
b) Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputuasn
dan pola asuh

2. Konsep diri
a. Citra Tubuh : tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang
disukai maupun yang tidak disukai
 b. Identitas Diri : Tanyakan tentang status dan posisi klien sebelum dirawat,
kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, kelompok),
kepuasan klien terhadap laki – laki atau perempuan
c. Peran diri : Tanyakan tugas / peran yang di embank lien dalam
keluarga/masyarakat dan kemamuan klien dalam melaksanakan tugas/perannya
tersebut
d. Ideal diri : Tanyakan tentang harapan klien terhadap tubuh, posisi, status,
tugas/peran dan harapanya terhadap lingkungannya (sekolah, tempat kerja,
kelompok, masyarakat)
e. Harga diri : Tanyakan hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi
ke 4 item di atas(a,b,c,d) dan penilaian orang lain terhadap diri dan
kehidupannya
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : tanyakan kepada klien siapa orang yang berarti dalam
hidupnya, tempat mengadu, tempat berbicara, minta bantuan/sokongan
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Tanyakan kepada klien
kelompok/organisasi apa saja yang didikutinya dalam masyarakat
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : tanyakan kepada klien
sejauh mana ia terlibat dalam kelompok masyarakat
4. Spiritual
a. Nilai keyakinan : Tanyakan kepada klien tentang pandangan dan keyakinan akan
gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan agama yang dianut serta
pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa
b. Kegiatan beribadah : tanyakan kegiatan ibadah klien di rumah secara individu,
kelompok, dan pendapat klien/keluarga tentang kehidupan ibadah
F. STATUS MENTAL
1. Penampilan
a) Rapi/tidak rapi
b) Penggunaan pakaian sesuai/tidak
c) Cara berpakaian tidak seperti biasanya missal kancing baju tidak terkunci
2. Pembicaraan
Amati pembicaraan klien apakah
cepat,keras,gagap,inkoherensi,apatis,lambat,membisu, tidak mampu memulai
pembicaraan
3. Aktivitas motorik
a) Lesu: yaitu suatu keadaan dimana klien tidak bergairah, Nampak malas -
malasan
b) Tegang : yaitu keadaan dimana wajah klien terlihat seperti memikirka
sesuatu, ada kerutan kulit di atas alis
c) Gelisah, yaitu klien Nampak tidak tenang, mencemaskan sesuatu
d) Tremor, jari tangan atau lidah tampak gemetar saat klien merentangkan
tangan atau menjulurkan lidah
Kompulsif, kegiatan yang dilakukan berulang – ulang, seperti berulang kali
mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengkeringkan tangan dsb
Jelaskan ………………….
4. Alam perasaan
Sedih, ketakutan, putus asa, kuatir, gembira berlebihan
5. Afek
a) Datar, tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang
menyenagkan atau menyedihkan
b) Tumpul, hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat
c) Labil, emosi yang cepat beruabah – ubah
d) Tidak sesuai, emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus
yang ada
6. Interaksi selama wawancara
a) Bermusuhan, tidak kooperatif, Mudah tersinggung
b) Kontak mata kurang,tidak mau menatap lawan bicara
c) Curiga, menunjukkan sikap tidak percaya terhadap orang lain
7. Persepsi
 Halusinasi (Pendengaran, Penglihatan, Perabaan, Penghidu)
8. Isi pikir
a) Obsesi , pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha
menghilangkanyya
b) (Phobia,Ketakutan yang patologis/tidak logis terhadap obyek/situasi tertentu
c) Hipokondria,keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang
sebenarnya tidak ada
d) Depersonalisasi,perasaan kien yang asing terhadap diri sendiri, orang lain
atau lingkungan
e) Pikiran magic, keyakinan klien tantang kemampuanyya melakukan hal – hal
yang mustahil/di luar kemampuanya
f) Waham
a. Agama, : keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan
dan diucapkan secara ber ulang – ulang
b. Somatik : Klien memiliki keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan
berulang – ulang namun tidak sesuai dengan kenyataan
c. Kebesaran : Klien memiliki keyakinan yang berlebihan terhadap
kemampuannya yang disampaikan secaa berulang – ulang namun
tidak sesuai dengan kenyataan
d. Curiga,Klien percaya ada oang / kelompok yang akan merugikan/
mencederai dirinya yang disampaikan secara berulang – ulang
namun tidak sesuai dengan kenyataan
e. Nihilistik,klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/
meninggal dinyatakan secara secara berulang – ulang namun tidak
sesuai dengan kenyataan
f. Sisip pikir, klien yakin ad aide pikirang orang lain yang di sisipkan
dalam pikiran yang dinyatakan secara secara berulang – ulang
namun tidak sesuai dengan kenyataan
g. Siar pikir : klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia
pikirkan walaupun ia tidak menyatkan kepada orang tersebut yang
dinyatakan secara secara berulang – ulang namun tidak sesuai
dengan kenyataan
Jelaskan …………………………..
9. Proses pikir
a) Sirkumtansial : pembicaraan yang berbelit – belit meskipun sampai juga pada
tujuan pembicaraan
b) Tangensial : Pembicaraan yang berbelit – belit tapi tidak sampai pada tujuan
pembicaraan
c) Fligh of idea : Pembicaraan yang melonjat – loncat dari 1 topik ke topic yang
lain, masih ada hubungan yag tidak logis dan tidak sampai pada tujuan
d) Blocking : Pembicaraan berhenti tiba – tiba tanpa ada gangguan eksterna
kemudian dilanjutkan kembali
e) Pengulangan pembicaraan : bicara yang di ulang berkali – kai
f) Kehilangan asosiasi : pembicaraan tidak ada hubungannya antara kalimat
satu dengan kalimat lainya, tapi klien tidak menyadarinya
Jelaskan ………………………….
10. Tingkat kesadaran
a) Binggung : tampak bingung dan kacau
b) Sedasi : mengatakan merasa melayang – laying antara sadar/tidak sadar
c) Stupor : gangguan motorik seperti ketakutan, gerakkan yang di ulang –
ulang, anggota tubuh klien dapat diletakkan dalam sikap canggung dan
dipertahankan klien, tapi klien mengerti semua yang terjadi di lingkungannya.
d) disorientasi waktu, disorientasi orang, disorientasi tempat
Jelaskan …………………………………..
11. Memori
Kemampuan orientasi klien terhadap
a) Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian yang
terjadi lebih dari satu bulan
 b) Gangguan daya ingat pendek : tidak dapat mengingat kejadian dalam minggu
terakhir
c) Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru
saja terjadi
d) Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan
memasukkan cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya
ingatnya
Jelaskan ………………………..
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
a) Mudah dialihkan : perhatian klien mudah berganti dari satu obyek ke obyek
lain
b) Tidak mampu berkonsentrasi : klien selalu meminta pertanyaan di ulang/
tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan
c) Kemampuan dalam berhitung : tidak dapat melakukan
penambahan/pengurangan pada benda – benda nyaa
Jelaskan ………………………………………….

13. Kemampuan penilaian

a) Gangguan Kemampuan penilaian ringan : dapat mengambil keputusan yang
sederhana dengan bantuan orang lain
b) Gangguan kemampuan penilaian bermakana : tidak mampu mengambil
keputusan walaupun dibantu orang lain
Jelaskan ……………………..
14. Daya tilik diri
a) Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala penyakit
(perubahan fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan
b) Menyalahkan hal – hal di luar dirinya : menyalakan orang lain/ lingkungan
yang meyebabkan kondisi yang dialami klien saat ini
Jelaskan …………………………
G. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG
1. Kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan
Makanan, Keamanan, Perawatan kesehatan, pakaian, transportasi, tempat tinggal,
uang sudah jelas
Jelaskan………………………
2. Tanyakan kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan Kegiatan hidup sehari –
hari
a. Perawatan diri
b. Nutrisi
c. Tidur
Jelaskan ……………………….
3. Pemeliharaan kesehatan (Tanyakan kpd klien/kelg)
a) Mengantisipasi kebutuhan sendiri.
b) Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri
c) Mengatur penggunaan obat
d) Melakukan pemeriksaan kesehatan
Jelaskan ……………………………..
4. Aktivitas di dalam Rumah (Tanyakan kemampuan klien dalam )
a) Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
b) Merapikan rumah
c) Mencuci pakaian sendiri
d) Megatur biaya kebutuhsn sehari - hari
5. Aktivitas di luar Rumah (Tanyakan kemampuan klien seperti belanja untuk keperluan
sehari - hari)
H. MEKANISME KOPING
a) Adaptif
b) Maladaptive

I. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

1. Masalah dengan dukungan kelompok
 2. Masalah berhubungan dengan lingkungan
3. Masalah dengan Pendidikan
4. Masalah lain

Format ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG MASALAH
DO :
DS :

DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)