SURAT PERMOHONAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Status : Pensiunan PNS/Ahli Waris
NIP :
NIK :
Alamat :
No Telp/HP :

Dengan ini mengajukan permohonan pengembalian Tabungan uang muka perumahan dengan
lampiran dokumen sesuai dengan aslinya antara lain :
1. Foto copy SK Pensiunan atau KARIP
2. Foto copy halaman depan buku Tabungan (nomor rekening, nama pemilik rekening dan
nama bank).
3. Surat pernyataan bermaterai cukup (format dapat diunduh pada website BP Tapera,
www.tapera.go.id)
Jika Ahli Waris :
1. Foot copy Surat keterangan ahli waris (SKAW)
2. Foto copy KTP seluruh ahli waris
3. Surat Kuasa yang ditandatangani seluruh ahli waris di atas materai, jika ahli waris lebih dari
1 (satu) orang

Demikian Surat Permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat jasmani
dan Rohani tanpa adanya paksaan dari pihak manapun, dan saya bersedia diproses secara
hukum sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan apabila dikemudian hari terbukti Surat
Permohonan ini tidak benar.

...……………………, ………………2023
Yang membuat permohonan

(Materai 10.000)

( ………………………………………)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………..
Status : PNS/Ahli Waris
NIP : ……………………………………………………………………………………………………………..
NIK : ……………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………..
No. Telp : ……………………………………………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa dokumen asli atau fotocopy dokumen asli
yang saya sampaikan adalah dokumen asli atau sesuai dengan dokumen asli yang diterbitkan
oleh pihak yang berwenang, antara lain sebagai berikut :
Dokumen PNS Penisun Ahli Waris
1 Fotocopy Surat Keputusan Pensiun atau KARIP √ √
2 Fotocopy Halaman depan buku Tabungan √ √
3 Fotocopy Surat Keterangan Ahli Waris √
4 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) seluruh ahli waris √
5 Surat kuasa ditandatangani seluruh ahli waris diatas materai, jika √
ahli waris lebih dari 1 (satu) orang

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat jasmani
dan Rohani tanpa adanya paksaan dari pihak manapun, dan saya bersedia diproses secara
hukum sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan apabila dikemudian hari terbukti Surat
Pernyataan ini tidak benar.

...……………………, ………………2023
Yang membuat permohonan

(Materai 10.000)

( ………………………………………)