FORMULIR LOKAL PEMANTAUAN ANESTESI

No. RM :
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Tgl Lahir/ Umu :
Alamat :

Jam mulai sedasi :

Tanggal :

Vital Sign TIME

Nama Obat Yang
No Dosis
Diberikan
RR HR TD 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60

Kesadaran :

Jam selesai operasi :

PERAWAT DOKTER

( ) ( )