FORMULIR PEMANTAUAN ANESTESI LOKAL Nama Pasien : L/P

Tanggal Lahir : /Usia : Th

No. RM :
Alamat :
Ruangan :
Jam mulai sedasi :

Tanggal :

Vital Sign TIME

Nama Obat Yang TD 5’ 10’ 15’ 20’ 25’ 30 35’ 40’ 45 50’ 55’ 60’
No. Dosis
Diberikan RR HR ’ ’
S D

Kesadaran :
Jam selesai operasi :

PERAWAT DOKTER

( ) ( )