Nama Pasien :

KLINIK PRATAMA No.Rm :

MEDIKA YAKESPEN
Tanggal lahir :
UTAMA

FORMULIR PENANDAAN LOKASI PEMBEDAHAN

Ruangan : Tanggal : Waktu :
Jenis Operasi :

Saya menyatakan bahwa lokasi yang akan dilakukan tindakan medis telah ditetapkan pada
diagram adalah benar.

Nama Pasien/Keluarga Dokter

( ) ( )
Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap
 Nama Pasien :
KLINIK PRATAMA No.Rm :
MEDIKA YAKESPEN
Tanggal lahir :
UTAMA

FORMULIR PENANDAAN LOKASI TINDAKAN MEDIS

Ruangan : Tanggal : Waktu :
Jenis Operasi :

Saya menyatakan bahwa lokasi yang akan dilakukan tindakan medis telah ditetapkan pada
diagram adalah benar.
Nama Pasien/Keluarga Dokter
 ( ) ( )
Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap