KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR

KLINIK PRATAMA POLRES BLITAR KOTA
Jl. Panglima Sudirman No.17 Kota Blitar
Email : klinikresblitarkota@gmail.com
Kode Pos 66112

KEPUTUSAN
KEPALA KLINIK POLRES BLITAR KOTA

NOMOR : SP / / VII / 2022

TENTANG
IDENTIFIKASI PASIEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA KLINIK PRATAMA POLRES BLITAR KOTA,

Menimbang : a. Bahwa untuk mewujudkan keselamatan pasien di Klinik

Pratama Polres Blitar Kota, perlu dilakukan identifikasi
pasien guna mencegah terjadinya kekeliruan dalam proses
pemberian pelayanan; dan
b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut perlu ditetapkan
surat
keputusan oleh Kepala Klinik Pratama Polres Blitar Kota
tentang Identifikasi Pasien.

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9
Tahun 2014 tentang Klinik; dan
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA POLRES BLITAR KOTA

TENTANG IDENTIFIKASI PASIEN

Kesatu : Prosedur identifikasi pasien dilaksanakan oleh petugas bagian

pendaftaran

sesuai Standar Prosedur Operasional (SPO) yang berlaku.

Kedua : Isi identifikasi pasien di Klinik Pratama Polres Blitar Kota sebagaimana
tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari
surat keputusan ini.
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apa bila di
kemudian hari terdapat perubahan dalam keputusan ini maka akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Kota Blitar

Pada tanggal : Juli 2022

Kepala Klinik Pratama Polres Blitar Kota

Nunik Susanti,S.Kep
PENATA NIP 198201122005012007
 LAMPIRAN 1
KEPUTUSAN KEPALA KLINIK
PRATAMA POLRES BLITAR KOTA
NOMOR : SP / / VII / 2022
TENTANG IDENTIFIKASI PASIEN

IDENTIFIKASI PASIEN

Identifikasi pasien meliputi :

1. Nama lengkap sesuai identitas diri (KK / KTP / KTA / SIM).

2. Kartu Berobat / Kartu Layanan Kesehatan (BPJS).

3. Alamat lengkap sesuai identitas diri ( KK / KTP / KTA / SIM).

4. Tempat dan tanggal lahir sesuai identitas diri ( KK / KTP / KTA / SIM).

5. Terakhir berobat di klinik (bagi pasien lama yang tidak membawa Kartu Berobat/Kartu
Layanan Kesehatan).

Ditetapkan di : Kota Blitar

Pada tanggal : Juli 2022

Kepala Klinik Pratama Polres Blitar Kota

Nunik Susanti,S.Kep
PENATA NIP 198201122005012007