KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR

KLINIK PRATAMA POLRES BLITAR KOTA
Jl. Panglima Sudirman No. 17 Kepanjenkidul Kota Blitar
Email : klinikrseblitarkota@gmail.com
Kode Pos 66112
PROGRAM KERJA PEMELIHARAAN DAN MONITORING FUNGSI ALAT MEDIS
Ruang : FARMASI

NOVEMBER 2022
JENIS
No NAMA ALAT/BARANG
PEMELIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Pembersihan
1 TENSIMETER
Uji Fungsi

: Libur tanggal merah

: Dilaksanakan 1 bulan 1 kali Penanggung Jawab Ruangan
: Dilaksanakan setiap hari

Indah Rizky Sapta Rini, A.Md.Kep

 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR
KLINIK PRATAMA POLRES BLITAR KOTA
Jl. Panglima Sudirman No. 17 Kepanjenkidul Kota Blitar
Email : klinikrseblitarkota@gmail.com
Kode Pos 66112
PROGRAM KERJA PEMELIHARAAN DAN MONITORING FUNGSI ALAT MEDIS
Ruang : POLI Umum

NOVEMBER 2022
JENIS
No NAMA ALAT/BARANG
PEMELIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Pembersihan
1 TIMBANGAN BAYI
Uji Fungsi

TENSI METER Pembersihan

2
JARUM Uji Fungsi
Pembersihan
3 TIMBANGAN DAN TINGGI BADAN
Uji Fungsi
Pembersihan
4 STETOSKOP
Uji Fungsi

TENSIMETER Pembersihan
5
SUHU BADAN Uji Fungsi

: Libur tanggal merah

: Dilaksanakan 1 bulan 1 kali Penanggung Jawab Ruangan
: Dilaksanakan setiap hari

M.Fatchul Choiri , S.Kep.,Ns

 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR
KLINIK PRATAMA POLRES BLITAR KOTA
Jl. Panglima Sudirman No. 17 Kepanjenkidul Kota Blitar
Email : klinikrseblitarkota@gmail.com
Kode Pos 66112
PROGRAM KERJA PEMELIHARAAN DAN MONITORING FUNGSI ALAT MEDIS
Ruang : POLI GIGI
NOVEMBER 2022
JENIS
No NAMA ALAT/BARANG
PEMELIHARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Pembersihan
1 DENTAL UNIT
Uji Fungsi
Pembersihan
2 SCALLER ELECTRIK
Uji Fungsi
Pembersihan
3 MEJA TROLLY
Uji Fungsi
Pembersihan
4 STERILISATOR
Uji Fungsi
Pembersihan
5 AUTOKLAF
Uji Fungsi
Pembersihan
6 STABILIZER / STAVOL
Uji Fungsi
Pembersihan
7 HIGH SPEED
Uji Fungsi
Pembersihan
8 LOW SPEED
Uji Fungsi
Pembersihan
9 STUDY MODEL GIGI
Uji Fungsi
Pembersihan
10 GLASS PLATE
Uji Fungsi
Pembersihan
11 DEPPEN DISH
Uji Fungsi
Pembersihan
12 HEAD LAMP
Uji Fungsi
Pembersihan
13 BAKI ALAT
Uji Fungsi
Pembersihan
14 KERANJANG BAHAN
Uji Fungsi
Pembersihan
15 AGATE SPATEL / PENGDUK GIC
Uji Fungsi
ALAT ALAT STERIL
Pembersihan
1 SONDE LURUS
Uji Fungsi
Pembersihan
2 SONDDE 1/2 LINGKARAN
2 SONDDE 1/2 LINGKARAN
Uji Fungsi
Pembersihan
3 EXCAVATOR
Uji Fungsi
Pembersihan
4 PLASTIS FILLING
Uji Fungsi
Pembersihan
5 PINSET ANATOMIS
Uji Fungsi
Pembersihan
6 KACA MULUT + HANDLE
Uji Fungsi
Pembersihan
7 TANG CABUT ANAK
Uji Fungsi
Pembersihan
8 TANG CABUT DEWASA
Uji Fungsi
Pembersihan
BAK INSTRUMEN BESAR
9 Uji Fungsi
Pembersihan
BAK INSTRUMEN SEDANG
10 Uji Fungsi
Pembersihan
SPATULA SEMEN
11 Uji Fungsi
Pembersihan
ELEVATOR BEIN LURUS
12 Uji Fungsi
Pembersihan
JARUM REAMER NO 15 - 40
13 Uji Fungsi

: Libur tanggal merah

: Dilaksanakan 1 bulan 1 kali Penanggung Jawab Ruangan
: Dilaksanakan setiap hari

drg. Shofiatur Rokhmah

 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR
KLINIK PRATAMA POLRES BLITAR KOTA
Jl. Panglima Sudirman No. 17 Kepanjenkidul Kota Blitar
Email : klinikrseblitarkota@gmail.com
Kode Pos 66112
PROGRAM KERJA PEMELIHARAAN DAN MONITORING FUNGSI ALAT MEDIS

Ruang : POLI KIA dan KB

NAMA JENIS NOVEMBER 2022

No
ALAT/BARANG PEMELIHARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

BAK INSTRUMEN Pembersihan

1
BESAR Uji Fungsi

BAK INSTRUMEN Pembersihan

2
KECIL Uji Fungsi

Pembersihan
3 BENGKOK
Uji Fungsi

Pembersihan
4 CUCING
Uji Fungsi

Pembersihan
5 DOPLER
Uji Fungsi

Pembersihan
6 FUNANDOSKOP
Uji Fungsi

KATETER FOLEY Pembersihan

7
NO 12 Uji Fungsi

KLEM BENGKOK Pembersihan

8
BESAR Uji Fungsi

Pembersihan
9 FORSEP SPONGE
Uji Fungsi

KLEAM PEAN Pembersihan

10
BENGKOK Uji Fungsi

KLEAM PEAN Pembersihan

11
LURUS Uji Fungsi
 Pembersihan
12 PINSET ANATOMI
Uji Fungsi

Pembersihan
13 PINSET SERUGI
Uji Fungsi

SKAPEL / Pembersihan
14
GANGGANG MESS Uji Fungsi

Pembersihan
15 SONDE UTERUS
Uji Fungsi

SPEKULUM Pembersihan
16
COCOR BEBEK Uji Fungsi

Pembersihan
17 STETOSKOP
Uji Fungsi

Pembersihan
18 TENAKULUM
Uji Fungsi

Pembersihan
19 TENSI LAPANGAN
Uji Fungsi

Pembersihan
20 TONGUE SPATEL
Uji Fungsi

Pembersihan
21 TROCAR
Uji Fungsi

Pembersihan
22 GUNTING BENANG
Uji Fungsi

: Libur tanggal merah Ditetapkan di : Blitar

Pada tanggal : November 2022
: Dilaksanakan 1 bulan 1 kali
Penanggun Jawab Ruangan
: Dilaksanakan setiap hari

Umi Hidayah, S.Keb

 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR
KLINIK PRATAMA POLRES BLITAR KOTA
Jl. Panglima Sudirman No. 17 Kepanjenkidul Kota Blitar
Email : klinikrseblitarkota@gmail.com
Kode Pos 66112
HASIL PELAKSANAAN PEMBERSIHAN RUANGAN
BULAN :
RUANGAN :

Checklist ketuntasan kegiatan perhari-hari

No Jenis Kegatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Menyapu lantai seluruh sudut ruangan

Sampah organik dn sampah non
2
organik
3 Mengepel lantai dengan larutan pel

4 skrap/spon obat pembersih

Membuang isinya ke bak sampah
5
pusat
6 Membersihkan dinding

7 Membersihkan langit-langit

8 Membersihkan vertilasi
Memebersihkan kaca jendela dengan
9
kemuceng

Memebersihkan kaca jendela kain/lap

10
khusus & semprotan pembersih

Mengecek saklar dan lampu dan

11
peringatan
12 Membersihkan keset *

Supervisi (paraf)

Penanggung Jawab Prasarana

Rian Fauzan, S.Kep., Ns.

Penanggung Jawab Prasarana

Rian Fauzan, S.Kep., Ns.