PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKANTAN
JL. dr. CONSTAN DESA HUTA PADANG, KODE POS 22958
TELP: - , EMAIL : Puskpakantan@gmail.com

RENCANA DAN JADWAL PEMELIHARAAN AMBULAN

BULAN :

TGL PELAKSANAAN ITEM KONDISI SAAT INI KETERANGAN

Kelengkapan Ambulans
1. Brancard
2. Tandu
3. Oksigen
4. Apar
Ganti oli
Oli gardan
Minyak rem
Periksa rem
Periksa kondisi ban

Petugas Pemantauan,
KEPALA UPT PUSKESMAS PAKANTAN Penanggungjawab Kesehatan Lingkungan

dr. Amri Situmorang

NIP . 19820302 201412 1 001 Fitriani Sudarni, A.Md.KL
 PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKANTAN
JL. dr. CONSTAN DESA HUTA PADANG, KODE POS 22958
TELP: - , EMAIL : Puskpakantan@gmail.com

CHECKLIST KEBERSIHAN TOILET

BULAN :

NO JENIS KEGIATAN CHECKLIST KETUNTASAN KEGIATAN PERHARI

1 Membersihkan lantai dengan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

cairan pembersih
2 Mengosongkan tempat sampah
3 Membersihkan saluran air dari
kotoran yang menyumbat
4 Membersihkan langit – langit
5 Membersihkan ventilasi
6 Membersihkan bak mandi
7 Membersihkan kloset

KEPALA UPT PUSKESMAS PAKANTAN Petugas Pemantauan,

Penanggungjawab Kesehatan Lingkungan

dr. Amri Situmorang

NIP . 19820302 201412 1 001
Fitriani Sudarni, A.Md.KL