Anda di halaman 1dari 2

.

SURVEY HAIs PLEBITIS PADA PEMASANGAN INFUS LINE


KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN MUTU PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
. KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RSUD Dr. SOEGIRI LAMONGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOEGIRI
E-mail : rsud@lamongan.go.id Website : www.lamongan.go.id
Jl.Kusuma Bangsa No.7 Telp. (0322) 321718, 322582, Fax (0322)322582
LAMONGAN 62214

FORM : PPI 1.5


RUANG : BULAN :
HARI KE
NO NAMA TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH

Kriteria Plebitis: Satu dari tanda : febris >38C atau <35C, bengkak, kemerahan, purulent IPCLN
Nyeri.

√ : Bila tidak ada tanda-tanda plebitis


X : Bila ada tanda-tanda plebitis (…………………………….……..)

Anda mungkin juga menyukai