.

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

. KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOEGIRI
E-mail : rsud@lamongan.go.id Website : www.lamongan.go.id
Jl.Kusuma Bangsa No.7 Telp. (0322) 321718, 322582, Fax (0322)322582
LAMONGAN 62214

INSTRUMEN MONITORING PENERAPAN BUNDLE PREVENTION IDO

Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
BULAN : ……………………………….
UNIT : ……………………………….
ELEMEN BUNDLE IDO
Mandi No Shaving/ Dgn Waktu Cukur AMP < 1 Jam SuhuTubuh Gula Darah KET
Tgl No NAMA PX NO. RM Chorhexidin 2% Clipper (< 2 Jam) Sebelum Insisi <38◦C < 200 mg/dl

Ya Tdk NA Ya Tdk NA Ya Tdk NA Ya Tdk NA Ya Tdk Ya Tdk NA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
 .

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

. KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOEGIRI
E-mail : rsud@lamongan.go.id Website : www.lamongan.go.id
Jl.Kusuma Bangsa No.7 Telp. (0322) 321718, 322582, Fax (0322)322582
LAMONGAN 62214

24

25

26

27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
Keterangan : ....................... Lamongan, ………………………………
 .

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

. KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI √
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOEGIRI
E-mail : rsud@lamongan.go.id Website : www.lamongan.go.id =
Jl.Kusuma Bangsa No.7 Telp. (0322) 321718, 322582, Fax (0322)322582
LAMONGAN 62214 Ya

/Ada/tersedia/dikerjakan sesuai indikator, Nilai = 1

× = Tidak ada/tidak tersedia/tidak dikerjakan sesuai indikator, Nilai = 0 Auditor
Jumlah Ya Prosentase kepatuhan :
Nilai = ----------------------- x 100 = ------- % 1. Baik : Skor ≥ 85 %
2. Sedang : Skor 76 % – 84 %
Jumlah Ya + Tidak
3. Minimal : Skor ≤ 75 %
(......................................)