Surat Izin Praktek DOKTER UMUM

PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG

Jl. Pandanaran No. 79
Semarang 50241 Telp. : 024 – 8415269-8318070 Fax. : 024 - 8318771
SOP (STANDARD OPERATING PROCEDURE)

SURAT IZIN PRAKTEK DOKTER UMUM
Nomor Dokumen : DKKSMG.SDK.SOP.01

Nomor Revisi : 00
Tanggal Efektif : 1 0 Januari 2018
Halaman : 1 dari 8
Pengesahan Dibuat oleh : Diverifikasi oleh : Disahkan oleh :
Tanda
Tangan :
Nama : Drs. Budi Mulyono,

drg. Yuli Normawati Dr. Widoyono, MPH
M.Kes
Jabatan : Ka.Sie. SDMK MR Kepala Dinas
Tanggal : 10 Januari 2018 10 Januari 2018 10 Januari 2018
STATUS DOKUMEN
Dokumen Master :
Copy Dokumen Terkendali :
Copy Dokumen Tak Terkendali :
Nomor Distribusi Dokumen :
Dokumen Kadaluarsa :
© Peringatan: Dilarang menggandakan dokumen ini sebagian maupun seluruhnya tanpa izin Kepala Dinas.
No.Dok : DKKSMG.YANKES.SOP.01
No.Revisi : 00
DINAS KESEHATAN KOTA Tanggal : 1 0 Jan 2018
..............
SEMARANG Halaman : 2 1/ 8
SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER

UMUM SOP
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ......................................................................................................................... 1
DAFTAR ISI .................................................................................................................................... 2
DAFTAR DISTRIBUSI ..................................................................................................................... 3
DAFTAR REVISI DAN PERUBAHAN ............................................................................................ 4
1. TUJUAN .................................................................................................................................... 5
2. DEFINISI ................................................................................................................................... 5
3. RUANG LINGKUP .................................................................................................................... 5
4. REFERENSI ............................................................................................................................. 5
5. FLOWCHART ............................................................................................................................ 6
6. URAIAN PROSEDUR ................................................................................................................ 7
7. CATATAN/REKAMAN .............................................................................................................. 8
No.Revisi : 00
..............

UMUM SOP
DAFTAR DISTRIBUSI
No.Urut No. Distribusi Bagian Yang Menerima
1 01 Kepala Dinas
2 02 Ka.Bid SDK
3 02.1 Ka.Sie.SDMK
No.Revisi : 00
..............

UMUM SOP
DAFTAR REVISI DAN PERUBAHAN
Tanggal Disposisi Perubahan Keterangan
…………….. ………………………………………………………………… ……………………….
No.Revisi : 00
..............

UMUM SOP
1. TUJUAN
Sebagai pedoman dalam penerbitan izin praktik tenaga medis untuk penerbitan izin baru dan
perpanjangan.
2. DEFINISI
2.1. Dokter adalah lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik di dalam maupun di
luar negeri yang diakui oleh Pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
2.2. SDK adalah Sumber Daya Kesehatan
2.3. OP adalah Organisasi Profesi
2.4. Dinkes adalah Dinas Kesehatan
2.5. Ka.Din. adalah Kepala Dinas
2.6. Ka.Bid. adalah Kepala Bidang
2.7. Ka.Sie. adalah Kepala Seksi
2.8. SIP adalah Surat izin Praktik
3. RUANG LINGKUP
Mulai dari diterimanya permohonan berkas perizinan online sampai dengan penerbitan izin yang
meliputi :
3.1. SIP Dokter Umum
4. REFERENSI
4.1 Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
4.2 Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
4.3 Undang Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
4.4 Permenkes No. 2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran
4.5 Peraturan Daerah Nomor 14 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah Kota Semarang
4.6 Peraturan Walikota Semarang Nomor 7 Tahun 2012 tentang Standar Pelayanan Publik
Dinas Kesehatan Kota Semarang
4.7 ISO 9001 : 2008 Klausul 6.2
No.Revisi : 00
..............

UMUM SOP
5. FLOWCHART
PENANGGUNG JAWAB REKAMAN MUTU
Mulai
OP Upload Website Dinas Kesehatan

Online
Petugas SDMK Menerima berkas dari OP Chek list persyaratan

perizinan
Petugas SDMK Memverifikasi berkas yang Buku agenda

di upload oleh OP permohonan perizinan
Lengkap/Benar? Tidak
Ya
Draft SIP
Membuat Draft SIP
Petugas SDMK
Draft SIP
Ka.Sie. & Ka.Bid. Memverifikasi Draft SIP
Tidak
Benar ?
Ya
Ka.Din. Draft SIP

Memverifikasi &
mengklarifikasi
Tidak
Draft SIP
Benar ?
Ya
SIP
Ka.Din. Menandatangani SIP
SIP dan menulis ke

Petugas SDMK Menyerahkan SIP ke OP Buku Agenda Surat
Keluar
Selesai
No.Revisi : 00
..............

UMUM SOP
6. URAIAN PROSEDUR
6.1. Persiapan
6.1.1. Pemohon melakukan scaning terhadap berkas-berkas persyaratan permohonan

perizinan, yang meliputi :
 Pemohonan Surat izin Praktik (SIP) ditujukan Kepada Kepala Dinas

Kesehatan Kota Semarang
 Fotocopy STR yang diterbitkan dan dilegasi oleh KKI
 Surat pernyataan mempuyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya diatas materai 6000
 Pas foto berwarna ukuran 4 X 6 sesuai jumlah SIP yang diajukan
 Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang
bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah yang akan
bekerja di fasilitas pelayanan kesehatan swasta secara purnawaktu
 Foto kopi KTP yang masih berlaku / Surat domisilidari Kelurahan
 SIP asli yang habis masa berlaku untuk perpanjangan SIP atau fotocopy SIP
yang sudah dimiliki
 Surat keterangan pengurusan STR dari organisasi profesi (OP) IDI / PDGI
6.1.2. Pemohon menyerahkan scan persyaratan tersebut kepada OP dalam bentuk soft
file dan STR tetap dilampirkan
6.1.3 OP memverifikasi persyaratan yang sudah dikumpulkan oleh pemohon.
6.1.4 Apabila persyaratan belum lengkap dan benar, maka OP mengembalikan

kepada pemohon untuk diperbaiki.
6.1.5 Jika persyaratan sudah lengkap dan benar, maka OP mengupload
persyaratan tersebut kepada Dinkes Kota Semarang lewat WEBSITE DKK

ONLINE
6.2 Pelaksanaan
6.2.1 Petugas SDMK Dinkes Kota Semarang mengakses data yang sudah diupload
oleh OP melalui WEBSITE DKK ONLINE.
6.2.2 Petugas SDMK Dinkes Kota Semarang memverifikasi kelengkapan dan

kebenaran berkas yang sudah diupload oleh OP melalui WEBSITE DKK
ONLINE.
6.2.3 Jika berkas persyaratan belum lengkap dan benar, maka petugas SDMK
Dinkes Kota Semarang melakukan Pending dengan menuliskan alasan
dilakukan Pending
No.Revisi : 00
..............

UMUM SOP
6.2.4 OP melakukan koreksi dan melengkapi persyaratan sesuai petunjuk petugas

perizinan Dinkes Kota Semarang.
6.2.1 Jika berkas persyaratan sudah lengkap dan benar, maka petugas SDMK Dinkes
Kota Semarang mencetak Draft Surat Ijin Praktik.
6.2.2 Petugas SDMK membuat draft SIP sesuai nama pemohon kemudian diserahkan
kepada Ka.Sie. SDMK dan Ka.Bid. SDK untuk diverifikasi.
6.2.3 Ka.Sie. SDMK dan Ka.Bid. SDK memverifikasi draft SIP, apabila ada kesalahan
draft SIP dikembalikan ke petugas SDMK untuk diperbaiki dan bila sudah benar
diajukan kepada Kepala Dinas.
6.2.4 Kepala Dinas memverifikasi dan mengklarifikasi SIP, apabila ada kesalahan dan
perlu untuk diklarifikasi dikembalikan ke Ka.Bid. SDK lalu Ka.Bid ke Ka.Sie lalu
Ka.sie Ke petugas bidang SDMK untuk diperbaiki dan bila sudah benar Kepala
Dinas menandatangani SIP.
6.2.5 Petugas SDMK menyerahkan SIP kepada OP dengan menulis ke buku agenda
surat keluar
6.3 Pengendalian
Verifikasi dilakukan dari Ka.sie. sampai Ka.Din.
6.4 Tindak Lanjut.
6.4.1 SIP yang diterbitkan diserahkan kepada pemohon melalui OP, dan
ditembuskan kepada OP
6.4.2 Selesai
7. CATATAN/ REKAMAN NO. DOKUMEN

7.1. Buku Agenda Permohonan Perizinan CM.DKK SMG.SDK.SOP.01/01
7.2. Form Chek list Persyaratan Perizinan CM.DKK SMG.SDK.SOP.01/02
7.3. Draft SIP -
7.4. SIP -
7.5. Buku Agenda Surat Keluar CM.DKK SMG.SDK.SOP.01/03

Surat Izin Praktek DOKTER UMUM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Izin Praktek DOKTER UMUM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA SEMARANG

DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG

SOP (STANDARD OPERATING PROCEDURE)

Nomor Dokumen : DKKSMG.SDK.SOP.01

Pengesahan Dibuat oleh : Diverifikasi oleh : Disahkan oleh :

Nama : Drs. Budi Mulyono,

Tanggal : 10 Januari 2018 10 Januari 2018 10 Januari 2018

SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER

SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER

SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER

DAFTAR REVISI DAN PERUBAHAN

Tanggal Disposisi Perubahan Keterangan

…………….. ………………………………………………………………… ……………………….

SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER

SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER

OP Upload Website Dinas Kesehatan

Petugas SDMK Menerima berkas dari OP Chek list persyaratan

Petugas SDMK Memverifikasi berkas yang Buku agenda

Ka.Din. Draft SIP

Ka.Din. Menandatangani SIP

SIP dan menulis ke

SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER

6.1.1. Pemohon melakukan scaning terhadap berkas-berkas persyaratan permohonan

 Pemohonan Surat izin Praktik (SIP) ditujukan Kepada Kepala Dinas

 Fotocopy STR yang diterbitkan dan dilegasi oleh KKI

 Pas foto berwarna ukuran 4 X 6 sesuai jumlah SIP yang diajukan

 Foto kopi KTP yang masih berlaku / Surat domisilidari Kelurahan

6.1.3 OP memverifikasi persyaratan yang sudah dikumpulkan oleh pemohon.

6.1.4 Apabila persyaratan belum lengkap dan benar, maka OP mengembalikan

6.1.5 Jika persyaratan sudah lengkap dan benar, maka OP mengupload

persyaratan tersebut kepada Dinkes Kota Semarang lewat WEBSITE DKK

6.2.2 Petugas SDMK Dinkes Kota Semarang memverifikasi kelengkapan dan

SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER

6.2.4 OP melakukan koreksi dan melengkapi persyaratan sesuai petunjuk petugas

Verifikasi dilakukan dari Ka.sie. sampai Ka.Din.

6.4 Tindak Lanjut.

7. CATATAN/ REKAMAN NO. DOKUMEN

Anda mungkin juga menyukai