Anda di halaman 1dari 256

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : April Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi KIA & KB

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Mei Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi KIA & KB

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Juni Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi KIA & KB

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Juli Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi KIA & KB

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Agustus Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi KIA & KB

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : September Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi KIA & KB

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Oktober Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi KIA & KB

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : November Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi KIA & KB

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Desember Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi KIA & KB

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
mastunjung@gmail.com

ERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
mastunjung@gmail.com

ERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
mastunjung@gmail.com

ERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
mastunjung@gmail.com

ERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
mastunjung@gmail.com

ERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
mastunjung@gmail.com

ERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
mastunjung@gmail.com

ERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
mastunjung@gmail.com

ERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
mastunjung@gmail.com

ERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : April Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Vk Bersalin

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Mei Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Vk Bersalin

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Juni Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Vk Bersalin

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Juli Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Vk Bersalin

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Agustus Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Vk Bersalin

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : September Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Vk Bersalin

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Oktober Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Vk Bersalin

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : November Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Vk Bersalin

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Desember Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Vk Bersalin

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
mastunjung@gmail.com

ERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
mastunjung@gmail.com

ERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
mastunjung@gmail.com

ERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
mastunjung@gmail.com

ERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
mastunjung@gmail.com

ERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
mastunjung@gmail.com

ERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
mastunjung@gmail.com

ERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
mastunjung@gmail.com

ERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
mastunjung@gmail.com

ERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : April Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Ruang Vaksin

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandiSeminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Mei Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Ruang Vaksin

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandiSeminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Juni Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Ruang Vaksin

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandiSeminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Juli Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Ruang Vaksin

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandiSeminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Agustus Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Ruang Vaksin

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandiSeminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : September Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Ruang Vaksin

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandiSeminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Oktober Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Ruang Vaksin

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandiSeminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : November Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Ruang Vaksin

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandiSeminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Desember Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Ruang Vaksin

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandiSeminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : April Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Pasien Rawat Jalan

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandiSeminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Mei Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Pasien Rawat Jalan

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandiSeminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Juni Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Pasien Rawat Jalan

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandiSeminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Juli Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Pasien Rawat Jalan

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandiSeminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Agustus Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Pasien Rawat Jalan

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandiSeminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : September Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Pasien Rawat Jalan

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandiSeminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Oktober Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Pasien Rawat Jalan

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandiSeminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : November Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Pasien Rawat Jalan

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandiSeminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Desember Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Pasien Rawat Jalan

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandiSeminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
mastunjung@gmail.com

ERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
mastunjung@gmail.com

ERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
mastunjung@gmail.com

ERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
mastunjung@gmail.com

ERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
mastunjung@gmail.com

ERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
mastunjung@gmail.com

ERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
mastunjung@gmail.com

ERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
mastunjung@gmail.com

ERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
mastunjung@gmail.com

ERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : April Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Rawat Inap Anak

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Mei Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Rawat Inap Anak

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Juni Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Rawat Inap Anak

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Juli Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Rawat Inap Anak

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Agustus Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Rawat Inap Anak

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : September Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Rawat Inap Anak

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Oktober Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Rawat Inap Anak

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : November Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Rawat Inap Anak

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Desember Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Rawat Inap Anak

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : April Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Rawat Inap Wanita

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Mei Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Rawat Inap Wanita

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Juni Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Rawat Inap Wanita

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Juli Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Rawat Inap Wanita

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Agustus Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Rawat Inap Wanita

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : September Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Rawat Inap Wanita

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Oktober Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Rawat Inap Wanita

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : November Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Rawat Inap Wanita

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Desember Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Rawat Inap Wanita

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : April Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Rawat Inap Laki-laki

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Mei Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Rawat Inap Laki-laki

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Juni Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Rawat Inap Laki-laki

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Juli Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Rawat Inap Laki-laki

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Agustus Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Rawat Inap Laki-laki

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : September Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Rawat Inap Laki-laki

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Oktober Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Rawat Inap Laki-laki

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : November Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Rawat Inap Laki-laki

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Desember Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Rawat Inap Laki-laki

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : April Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Rawat Inap Isolasi

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Mei Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Rawat Inap Isolasi

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Juni Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Rawat Inap Isolasi

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Juli Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Rawat Inap Isolasi

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Agustus Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Rawat Inap Isolasi

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : September Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Rawat Inap Isolasi

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Oktober Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Rawat Inap Isolasi

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : November Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Rawat Inap Isolasi

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Desember Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Rawat Inap Isolasi

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : April Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Administrasi Kantor

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Mei Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Administrasi Kantor

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Juni Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Administrasi Kantor

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Juli Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Administrasi Kantor

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Agustus Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Administrasi Kantor

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : September Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Administrasi Kantor

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Oktober Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Administrasi Kantor

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : November Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Administrasi Kantor

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Desember Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Administrasi Kantor

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : April Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi UGD

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Mei Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi UGD

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Juni Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi UGD

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Juli Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi UGD

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Agustus Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi UGD

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : September Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi UGD

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Oktober Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi UGD

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : November Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi UGD

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Desember Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi UGD

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandi Seminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : April Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Ponkesdes Gedangmas

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandiSeminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jaw

dr. Tanti Umiyati Reina Kurniasari, Am


NIP.19710503 200501 2 009 NIP. 19750928 20060
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Mei Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Ponkesdes Gedangmas

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandiSeminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jaw

dr. Tanti Umiyati Reina Kurniasari, Am


NIP.19710503 200501 2 009 NIP. 19750928 20060
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Juni Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Ponkesdes Gedangmas

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandiSeminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jaw

dr. Tanti Umiyati Reina Kurniasari, Am


NIP.19710503 200501 2 009 NIP. 19750928 20060
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Juli Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Ponkesdes Gedangmas

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandiSeminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jaw

dr. Tanti Umiyati Reina Kurniasari, Am


NIP.19710503 200501 2 009 NIP. 19750928 20060
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Agustus Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Ponkesdes Gedangmas

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandiSeminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jaw

dr. Tanti Umiyati Reina Kurniasari, Am


NIP.19710503 200501 2 009 NIP. 19750928 20060
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : September Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Ponkesdes Gedangmas

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandiSeminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jaw

dr. Tanti Umiyati Reina Kurniasari, Am


NIP.19710503 200501 2 009 NIP. 19750928 20060
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Oktober Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Ponkesdes Gedangmas

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandiSeminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jaw

dr. Tanti Umiyati Reina Kurniasari, Am


NIP.19710503 200501 2 009 NIP. 19750928 20060
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : November Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Ponkesdes Gedangmas

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandiSeminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jaw

dr. Tanti Umiyati Reina Kurniasari, Am


NIP.19710503 200501 2 009 NIP. 19750928 20060
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Desember Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Ponkesdes Gedangmas

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandiSeminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jaw

dr. Tanti Umiyati Reina Kurniasari, Am


NIP.19710503 200501 2 009 NIP. 19750928 20060
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
mastunjung@gmail.com

ERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Penanggung Jawab

Reina Kurniasari, Amd. Keb


NIP. 19750928 200604 2 013
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
mastunjung@gmail.com

ERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Penanggung Jawab

Reina Kurniasari, Amd. Keb


NIP. 19750928 200604 2 013
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
mastunjung@gmail.com

ERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Penanggung Jawab

Reina Kurniasari, Amd. Keb


NIP. 19750928 200604 2 013
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
mastunjung@gmail.com

ERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Penanggung Jawab

Reina Kurniasari, Amd. Keb


NIP. 19750928 200604 2 013
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
mastunjung@gmail.com

ERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Penanggung Jawab

Reina Kurniasari, Amd. Keb


NIP. 19750928 200604 2 013
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
mastunjung@gmail.com

ERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Penanggung Jawab

Reina Kurniasari, Amd. Keb


NIP. 19750928 200604 2 013
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
mastunjung@gmail.com

ERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Penanggung Jawab

Reina Kurniasari, Amd. Keb


NIP. 19750928 200604 2 013
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
mastunjung@gmail.com

ERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Penanggung Jawab

Reina Kurniasari, Amd. Keb


NIP. 19750928 200604 2 013
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
mastunjung@gmail.com

ERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Penanggung Jawab

Reina Kurniasari, Amd. Keb


NIP. 19750928 200604 2 013
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : April Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Ponkesdes Kalipenggung

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandiSeminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jaw

dr. Tanti Umiyati Mei Lia Dewi K, Am


NIP.19710503 200501 2 009 NIP. 19870523 20170
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Mei Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Ponkesdes Kalipenggung

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandiSeminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jaw

dr. Tanti Umiyati Mei Lia Dewi K, Am


NIP.19710503 200501 2 009 NIP. 19870523 20170
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Juni Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Ponkesdes Kalipenggung

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandiSeminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jaw

dr. Tanti Umiyati Mei Lia Dewi K, Am


NIP.19710503 200501 2 009 NIP. 19870523 20170
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Juli Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Ponkesdes Kalipenggung

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandiSeminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jaw

dr. Tanti Umiyati Mei Lia Dewi K, Am


NIP.19710503 200501 2 009 NIP. 19870523 20170
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Agustus Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Ponkesdes Kalipenggung

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandiSeminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jaw

dr. Tanti Umiyati Mei Lia Dewi K, Am


NIP.19710503 200501 2 009 NIP. 19870523 20170
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : September Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Ponkesdes Kalipenggung

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandiSeminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jaw

dr. Tanti Umiyati Mei Lia Dewi K, Am


NIP.19710503 200501 2 009 NIP. 19870523 20170
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Oktober Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Ponkesdes Kalipenggung

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandiSeminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jaw

dr. Tanti Umiyati Mei Lia Dewi K, Am


NIP.19710503 200501 2 009 NIP. 19870523 20170
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : November Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Ponkesdes Kalipenggung

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandiSeminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jaw

dr. Tanti Umiyati Mei Lia Dewi K, Am


NIP.19710503 200501 2 009 NIP. 19870523 20170
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Desember Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Ponkesdes Kalipenggung

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandiSeminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jaw

dr. Tanti Umiyati Mei Lia Dewi K, Am


NIP.19710503 200501 2 009 NIP. 19870523 20170
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
mastunjung@gmail.com

ERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Penanggung Jawab

Mei Lia Dewi K, Amd. Keb


NIP. 19870523 201704 2 005
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
mastunjung@gmail.com

ERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Penanggung Jawab

Mei Lia Dewi K, Amd. Keb


NIP. 19870523 201704 2 005
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
mastunjung@gmail.com

ERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Penanggung Jawab

Mei Lia Dewi K, Amd. Keb


NIP. 19870523 201704 2 005
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
mastunjung@gmail.com

ERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Penanggung Jawab

Mei Lia Dewi K, Amd. Keb


NIP. 19870523 201704 2 005
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
mastunjung@gmail.com

ERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Penanggung Jawab

Mei Lia Dewi K, Amd. Keb


NIP. 19870523 201704 2 005
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
mastunjung@gmail.com

ERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Penanggung Jawab

Mei Lia Dewi K, Amd. Keb


NIP. 19870523 201704 2 005
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
mastunjung@gmail.com

ERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Penanggung Jawab

Mei Lia Dewi K, Amd. Keb


NIP. 19870523 201704 2 005
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
mastunjung@gmail.com

ERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Penanggung Jawab

Mei Lia Dewi K, Amd. Keb


NIP. 19870523 201704 2 005
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
mastunjung@gmail.com

ERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Penanggung Jawab

Mei Lia Dewi K, Amd. Keb


NIP. 19870523 201704 2 005
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : April Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Ponkesdes Ranulogong

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandiSeminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jaw

dr. Tanti Umiyati Yanuar Rizkiyah, Am


NIP.19710503 200501 2 009 NIP. 19870117 20110
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Mei Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Ponkesdes Ranulogong

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandiSeminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jaw

dr. Tanti Umiyati Yanuar Rizkiyah, Am


NIP.19710503 200501 2 009 NIP. 19870117 20110
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Juni Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Ponkesdes Ranulogong

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandiSeminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jaw

dr. Tanti Umiyati Yanuar Rizkiyah, Am


NIP.19710503 200501 2 009 NIP. 19870117 20110
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Juli Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Ponkesdes Ranulogong

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandiSeminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jaw

dr. Tanti Umiyati Yanuar Rizkiyah, Am


NIP.19710503 200501 2 009 NIP. 19870117 20110
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Agustus Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Ponkesdes Ranulogong

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandiSeminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jaw

dr. Tanti Umiyati Yanuar Rizkiyah, Am


NIP.19710503 200501 2 009 NIP. 19870117 20110
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : September Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Ponkesdes Ranulogong

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandiSeminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jaw

dr. Tanti Umiyati Yanuar Rizkiyah, Am


NIP.19710503 200501 2 009 NIP. 19870117 20110
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Oktober Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Ponkesdes Ranulogong

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandiSeminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jaw

dr. Tanti Umiyati Yanuar Rizkiyah, Am


NIP.19710503 200501 2 009 NIP. 19870117 20110
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : November Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Ponkesdes Ranulogong

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandiSeminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jaw

dr. Tanti Umiyati Yanuar Rizkiyah, Am


NIP.19710503 200501 2 009 NIP. 19870117 20110
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Desember Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Ponkesdes Ranulogong

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandiSeminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jaw

dr. Tanti Umiyati Yanuar Rizkiyah, Am


NIP.19710503 200501 2 009 NIP. 19870117 20110
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Penanggung Jawab

Yanuar Rizkiyah, Amd. Keb


NIP. 19870117 201101 2 013
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Penanggung Jawab

Yanuar Rizkiyah, Amd. Keb


NIP. 19870117 201101 2 013
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Penanggung Jawab

Yanuar Rizkiyah, Amd. Keb


NIP. 19870117 201101 2 013
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Penanggung Jawab

Yanuar Rizkiyah, Amd. Keb


NIP. 19870117 201101 2 013
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Penanggung Jawab

Yanuar Rizkiyah, Amd. Keb


NIP. 19870117 201101 2 013
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Penanggung Jawab

Yanuar Rizkiyah, Amd. Keb


NIP. 19870117 201101 2 013
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Penanggung Jawab

Yanuar Rizkiyah, Amd. Keb


NIP. 19870117 201101 2 013
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Penanggung Jawab

Yanuar Rizkiyah, Amd. Keb


NIP. 19870117 201101 2 013
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Penanggung Jawab

Yanuar Rizkiyah, Amd. Keb


NIP. 19870117 201101 2 013
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : April Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Ruang Pertemuan

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandiSeminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Mei Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Ruang Pertemuan

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandiSeminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Juni Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Ruang Pertemuan

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandiSeminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Juli Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Ruang Pertemuan

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandiSeminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Agustus Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Ruang Pertemuan

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandiSeminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : September Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Ruang Pertemuan

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandiSeminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Oktober Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Ruang Pertemuan

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandiSeminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : November Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Ruang Pertemuan

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandiSeminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Bulan : Desember Tahun 2018


Area (Lokasi) : Kamar Mandi Ruang Pertemuan

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membersihkan lantai kamar mandi Setiap hari
2 Menyikat wc Setiap hari
3 Mengisi bak mandi Setiap hari
4 Mengecek alat / perlengkapan toilet Setiap hari
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu Setiap hari
6 Menguras bak mandi Seminggu sekali
7 Melawa lawa Seminggu sekali
8 Membersihkan dinding kamar mandiSeminggu Sekali

Ket :
X = tidak dilaksanakan
v = Dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung Penanggung Jawab Pelaksana

dr. Tanti Umiyati Arief Nur Hasan Nur Haliyeh


NIP.19710503 200501 2 009
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
ABUPATEN LUMAJANG
MAS TUNJUNG
nggung No. Telp. (0334) 323 824
UAGUNG - 67354
smastunjung@gmail.com

BERSIHAN KAMAR MANDI

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


30 31 Catatan

Pelaksana

Nur Haliyeh
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com
MONITORING KEBERSIHAN RUANGAN

▪Bulan_____________Tahun___________ ▪Waktu: pagi / sore **

▪Area (Lokasi)__________________

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Catatan
1 Menyapu lantai seluruh sudut ruangan
2 Memisahkan kotoran (sampah) kedalam
tempat sampah organik dan non organik
3 Mengepel lantai dengan larutan obat pél
4 Membersihkan noda/kerak lantai dengan
dengan skrap/spon dan obat pembersih*
5 Mengosongkan tempat sampah dengan
membuang isinya ke bak sampah pusat
6 Membersihkan dinding dinding *
7 Membersihkan langit langit *
8 Membersihkan ventilasi *
9 Membersihkan kaca jendela dengan
kemocéng
10 Mengelap kaca jendela dengan kain / lap
khusus dan semprotan pembersih *
11 Mengecek fungsi saklar dan lampu
12 Mengecek keberadaan papan (tulisan)
tata tertib & peringatan
13 Membersihkan kését *
SUPERVISI (paraf):
Keterangan:
* kegiatan tersebut dilakukan secara berkala
** coret salah satu
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com
MONITORING KEBERSIHAN TAMAN / AREA KANTOR

▪Bulan_____________ / Tahun___________ ▪Waktu: pagi / sore **

▪Area (Lokasi)__________________

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari


No. Jenis Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Catatan
Menyiram / menyemprot halaman agar
tidak berpasir dan berdebu
1 Menyapu dengan sapu lidi bergagang
panjang
2 Memisahkan kotoran (sampah) kedalam
tempat sampah organik dan non organik
3 Mengosongkan tempat sampah dengan
membuang isinya ke bak sampah pusat
4 Membersihkan selokan air dari kotoran /
sampah yang menyumbat
5 Membersihkan dinding dinding tembok
dari lumut, rumput dan tanaman liar *
6 Memeriksa pohon dan tanaman jika ada
yang layu / mati dan terjadi kerusakan
7 Merawat pohon dan tanaman *
8 Menyiram / menyemprot pohon dan
tanaman
9 Mengecek keberadaan papan (tulisan)
tata tertib & peringatan
10 Berkoordinasi dengan Koordinator K7 /
Lingkungan Hidup *
SUPERVISI (paraf):
Keterangan:
* kegiatan tersebut dilakukan secara berkala
** coret salah satu

Anda mungkin juga menyukai