PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN

UPTD PUSKESMAS JENAR
Jalan Raya Tangen Jenar Km 8 Jenar Telp 08112655199
E-mail Puskjenar@gmail.com Kode Pos 57256

JADWAL PELAKSANAAN KEBERSIHAN DAN MONITORING PUSKESMAS JENAR

RUANGAN :
BULAN :

Tanggal
NO Jenis prasarana Ruangan Kegiatan Frekuensi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Ruangan Tiap Ruangan Menyapu 2 kali sehari

Mengepel 2 kali sehari

Melawa 1 minggu sekali

2 Jendela pintu Tiap Ruangan Membuka menutup Setiap hari

Pintu mengelap Setiap hari

3 Tempat sampah Tiap Ruangan membuang Sampah Setiap hari

mengganti kresek Setiap hari

Hasil Monitoring Petugas

KETERANGAN
B : Bersih R : Rusak
K : Kotor

Mengetahui Jenar,
Kepala UPTD Puskesmas Jenar Penanggung jawab

dr. Agus pranoto Budi Susilo Teguh Sri Rahayu

NIP. 19770824 201001 1 010 NIP. 19770915 200903 2003
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS JENAR
Jalan Raya Tangen Banyurip Km 8 Jenar Telp 08112655199
E-mail Puskjenar@gmail.com Kode Pos 57256

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS JENAR

Area Kebersihan : Kamar mandi/WC Bulan :

Tanggal
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Kebersihan lantai
2 Kebersihan dinding
3 Melawa- melawa
4 Closet
5 Kebersihan pintu
6 kebersihan heandel
7 Kebersihan ember
8 Kebersihan wastafel
9 Kebersihan tempat sampah
Paraf pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
Bersih :
Tidak Bersih :X

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Jenar Penanggung Jawab

dr. Agus pranoto Budi Susilo Teguh Sri Rahayu

NIP. 19770824 201001 1 010 NIP. 19770915 200903 2003
KABUPATEN SRAGEN
AN KABUPATEN SRAGEN
KESMAS JENAR
urip Km 8 Jenar Telp 08112655199
@gmail.com Kode Pos 57256

NGKUNGAN PUSKESMAS JENAR

Bulan :
Tanggal
30 31
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS JENAR
Jalan Raya Tangen Jenar Km 8 Jenar Telp 08112655199
E-mail Puskjenar@gmail.com Kode Pos 57256

MONITORING KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Area Kebersihan : Kamar mandi / WC Bulan :

MINGGU
No Kegiatan
I II III IV
1 Kebersihan Lantai
2 Kebersihan Dinding
3 Melawa- melawa
4 Closet
5 Kebersihan Pintu
6 kebersihan Heandel
7 Kebersihan Ember
8 Kebersihan Wastafel
9 Kebersihan Tempat Sampah
Paraf Pelaksana

Keterangan :
Bersih :
Tidak Bersih :X

Mengetahui Jenar,
Kepala UPTD Puskesmas Jenar Penanggung jawab

dr. Agus pranoto Budi Susilo Teguh Sri Rahayu

NIP. 19770824 201001 1 010 NIP. 19770915 200903 2003

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS JENAR
Jalan Raya Tangen Jenar Km 8 Jenar Telp 08112655199
E-mail Puskjenar@gmail.com Kode Pos 57256

MONITORING KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Area Kebersihan : Kamar mandi / WC Bulan :

MINGGU
No Kegiatan
I II III IV

1 Kebersihan lantai
 2 Kebersihan dinding

3 Melawa- lawa

4 Kebersihan Meja, kursi,

5 Tempat periksa pasien

6 Kebersihan wastafel

7 Rak- rak

8 Lemari

9 Tempat sampah

10 Kebersihan kaca

11 Kebersihan Pintu

Paraf pelaksana

Keterangan :
Bersih :
Tidak Bersih :X

Mengetahui Jenar,
Kepala UPTD Puskesmas Jenar Penanggung jawab

dr. Agus pranoto Budi Susilo Teguh Sri Rahayu

NIP. 19770824 201001 1 010 NIP. 19770915 200903 2003
Jenar,

Penanggung jawa

Teguh Sri Raha

NIP. 19770915 2009
Jenar,

Penanggung jawa

Teguh Sri Raha

 Penanggung jawab

Teguh Sri Rahayu

NIP. 19770915 200903 2003
Penanggung jawab

Teguh Sri Rahayu

 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS JENAR
Jalan Raya Tangen Banyurip Km 8 Jenar Telp 08112655199
E-mail Puskjenar@gmail.com Kode Pos 57256

CHEKLIST KEBERSIHAN RUANGAN PUSKESMAS JENAR

Area Kebersihan : Bulan :

Tanggal
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Kebersihan lantai
2 Kebersihan dinding
3 Melawa- lawa
4 Kebersihan Meja, kursi,
5 Tempat periksa pasien
6 Kebersihan wastafel
7 Rak- rak
8 Lemari
9 Tempat sampah
10 Kebersihan kaca
11 Kebersihan Pintu
Paraf pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
Bersih :
Tidak Bersih :X

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Jenar Penanggung Jawab

dr. Agus pranoto Budi Susilo Teguh Sri Rahayu

NIP. 19770824 201001 1 010 NIP. 19770915 200903 2003
 CHEKLIST KEBERSIHA RUANGAN PUSKESMAS JENAR

Area Kebersihan : Ruang Rawat Inap

Tanggal
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Kebersihan lantai
2 Kebersihan dinding
3 Melawa- lawa
4 Kebersihan Meja, kursi pasien
5 Bed pasien
6 Lemari Pasien
7 Kebersihan kaca
8 Kebersihan Pintu
9 Tempat sampah pasien
10 kebersihan meja, kursi petugas jaga
11 Lemari Petugas jaga
12 Tempat sampah petugas jaga
Paraf pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan : Bersih :
Tidak bersih : X

Mengetahui Jenar,
Kepala UPTD Puskesmas Jenar

dr. Agus pranoto Budi Susilo

NIP. 19770824 201001 1 010
KABUPATEN SRAGEN
N KABUPATEN SRAGEN
KESMAS JENAR
urip Km 8 Jenar Telp 08112655199
@gmail.com Kode Pos 57256

RUANGAN PUSKESMAS JENAR

Tanggal
28 29 30 31

Penanggung Jawab

Teguh Sri Rahayu

NIP. 19770915 200903 2003
Tanggal
28 29 30 31
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS JENAR
Jalan Raya Tangen Banyurip Km 8 Jenar Telp 08112655199
E-mail Puskjenar@gmail.com Kode Pos 57256

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS JENAR

Area Kebersihan : Kamar mandi/WC Bulan :
Tanggal
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Kebersihan lantai
2 Kebersihan dinding
3 Melawa- melawa
4 Kebersihan Meja, kursi
5 Bed Pasien
6 kebersihan Wastafel
7 Rak-rak
8 Lemari
9 Tempat Sampah
10 Kebersihan kaca
11 Kebersihan Pintu
Paraf pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
Bersih :
Tidak Bersih :X

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Jenar Penanggung Jawab

dr. Agus pranoto Budi Susilo Teguh Sri Rahayu

NIP. 19770824 201001 1 010 NIP. 19770915 200903 2003
UPATEN SRAGEN
ABUPATEN SRAGEN
SMAS JENAR
Km 8 Jenar Telp 08112655199
.com Kode Pos 57256

UNGAN PUSKESMAS JENAR

Bulan :
Tanggal
28 29 30 31

Penanggung Jawab

Teguh Sri Rahayu

NIP. 19770915 200903 2003