PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENAWAR JAYA
Jl. Pramuka No: 7 Kampung Penawar Jaya. Kode Pos 34595

Instrument Hasil Audit

Nama Unit yang Di Audit : UKM kesling
Auditor :
Waktu Pelaksanaan :
N FAKTA LAPANGAN
DAFTAR PERTANYAAN REALITA
o. Ada Tidak ada
1 Jenis- jenis pelayanan UKM sesuai yang ditetapkan
2 Ada kebijakan kerangka acuan, SOP jenis kegiatan yang
dilaksanakan
3 SPT tersedia
4 Peralatan yang dibawa untuk UKM sesuai standar
5 Tenaga yang melaksanakan kegiatan UKM sesuai standar kompetensi
6 Petugas melakukan rujukan ke Puskesmas Keluarga beresiko yang
ditemukan dilapangan
7 Petugas melakukan inform concent sebelum melakukan tindakan
yang memerlukan inform concent
8 Petugas menampung masukan dari masyarakat untuk meningkatkan
kinerja dan menyampaikan kepada Kepala UPTD Puskesmas
Penawar Jaya
9 Pencatatan hasil kegiatan masalah dan rencana tindak lanjut
10 Melakukan evaluasi kegiatan UKM setahun sekali