Instrument Audit (Pertanyaan)

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALANGAN
KECAMATAN PANDAN
JL.Simp AMD Gang.Kelapa Sawit Kel.Kalangan Kec.Pandan 22616
Email: puskesmaskalangan@gmail.com
Instrument Audit
Unit yang di audit : Ruang Pendaftaran

Auditor :
Waktu Pelaksanaan :
No Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit

1 Terdapat prosedur (SOP) Pendaftaran
2 Tersedia Alur pendaftaran
3 Petugas memahami dan melaksanakan prosedur pendaftaran
4 Tersedia SOP penilaian kepuasan pelanggan
5 Tersedia form penilaian kepuasan pelanggan
6 Tersedia hasil survey kepuasan pelanggan
7 Tersedia hasil tindak lanjut survey kepuasan pelanggan
8 Terdapat SOP Identifikasi pelanggan
9 Terdapat bukti/ catatan yang menjamin keselamatan pasien
10 Tersedia media informasi di tempat pendaftaran
Terdapat bukti / catatan evaluasi penyampaian informasi di tempat
11
pendaftaran
Terdapat bukti/ catatan evaluasi petugas memberikan tanggapan terhadap
12
pertanyaan pelanggan
13 Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan unit jejaring
(MOU Rujukan)
14 Tersedia informasi tentang hak dan kewajiban pasien
15 Terdapat bukti /catatan petugas memperhatikan hak dan kewajiban pasien
16 Terdapat SOP Penyampaian hak dan kewajiban pasien
17 Terdapat bukti / catatan pemberian informasi
18 Terdapat persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, kesesuaian
persyaratan
19 Terdapat SOP koordinasi dan komunikasi dengan unit lain
Tersedia bukti / catatan sosialisasi hak dan kewajiban pasien (brosur,
20
leaflet)
21 Terdapat SOP alur pelayanan pasien
22 Terdapat bukti / catatan pemberian inrmasi tentang alur pelayana klinis
23 Tersedia jenis dan jadwal pelayanan puskesmas
24 Terdapat bukti / catatan identifikasi hambatan seama proses pendaftaran
25 Terdapat bukti / catatan tindak lanjut mengatasi hambatan
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALANGAN
KECAMATAN PANDAN
Instrument Audit
Unit yang di audit : KIA /KB

Auditor : Verawaty/ Sariati
Waktu Pelaksanaan :

1 Jenis -jenis pelayanan KIA/KB sesuai yang ditetapkan
2 Ada Kebijakan, Kerangka Acuan, SOP jenis kegiatan yang dilaksanakn
3 SPT tersedia
4 Peralatan yang digunakan untuk kegiatan KIA/KB sesuai standar
5 Tenaga yang melaksanakan kegiatan KIA/KB sesuai dengan standar
kompetensi
6 Petugas melakukan rujukan ke Rumah Sakit terdekat untuk pasien
yang berisiko
7 Petugas melakukan Inform Consent sebelum melakukan tindakan yang
memerlukan Inform consent
8 Pencatatan hasil kegiatan dan rencana tindak lanjut
9 Melakukan evaluasi kegiatan KIA/KB
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALANGAN
KECAMATAN PANDAN
Instrument Audit
Unit yang di audit : Laboratorium

Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

1 Apakah jenis-jenis pelayanan yang tersedia di laboratorium sesuai dengan
yang ditetapkan
2 Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
3 Apakah pelaksanaan kompetensi dilakukan oleh petugas terlatih
4 Apakah petugas menggunakan APD
5 Apakah penyerahan hasil laboratorium sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
6 Apakah pelaporan hasil laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur
7 Apakah penyimipanan reagensia memenuhi kebutuhan yang ditetapkan
8 Apakah semua reagensia diberi label
9 Apakah ada form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
10 Apakah ada bukti pelaksanaan kalibrasi
11 Apakah ada penerapan manajemen resiko laboratorium
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALANGAN
KECAMATAN PANDAN
Instrument Audit
Unit yang di audit : Surveilans

Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

1 Apakah ada program kegiatan pencegahan, pemantauan, penanggulangan
dan pemberantasan penyakit menular yang mencerminkan secara utuh
permasalahan kesehatan diwilayah kerja Puskesmas?
2 Apakah ada laporan yang terus menerus tentang besaran penyakit
menular di wilayah Puskesmas?
3 Apakah ada laporan kegiata surveilans penyakit tertentu, penyakit poten-
sial wabah yang secara tertur/ berkala, lengkap dan tepat waktu serta di-
laksanakan analisis dan digunakan dalam penentuan prioritas perencanaan
penanggulangan penyakit?
4 Apakah ada laporan tepat waktu selama periode waktu 3 bulan terakhir?
5 Apakah ada bukti kejadian KLB ditangani <24jam dan segera ditindak
lanjuti?
6 Apakah ada sistem pencatatandan pelaporan program surveilans yang
sesuai standar dan kualitas data yang baik?
7 Apakah ada akses komunikas cepat antara pimpinan Puskesmas dengan
staf surveilans, staf puskesmas dan kabupaten kota serta semua unit
pelayanan kesehatan di wilayah kerjanya?
8 Apakah ada pelaksanaan program survelians puskesmas, dilengkapi
pedoman dan protap lengkap, bagan alur srta format dan pengetahuan
yang memadai semua aspek program puskesmas?
9 Apakah ada bukti kualifikasi yang memadai berupa ketrampilan pelatihan
program surveilans, di dalam maupun diluar gedung dan adanya on job
training yang terancana?
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALANGAN
KECAMATAN PANDAN
Instrument Audit
Unit yang di audit : Administrasi dan Manajemen

Auditor : Telly/ Peterson
Waktu Pelaksanaan :

1 Apakah kelengkapan SK untuk pelayanan di Puskesmas sudah lengkap?
2 Apakah tersedia brosur, papan pengumuman, poster di puskesmas?
3 Apakah profil Puskesmas untuk tahun 2017 sudah ada?
4 Apakah PKP tahun 2017 sudah ada ?
5 Apakah sudah dibuat RUK berdasarkan rencana lima tahunan Puskesmas
Kalangan?
6 Apakah sudah dibuat peyusunan RUK dan RPK dilintas program dan
sektoral?
7 Apakah sudah ada kesesuaian antara RPK dan RUK dan rencana lima tahun
kedepan?
8 Apakah ada bukti dokumentasi penyampaian informasi untuk lintas
sektoral?
9 Apakah sudah dibuat KAK Kaji Banding ?
10 Apakah sudah dibuat instrumen kaji banding?
11 Apakah sudah ada dokumen pelaksanaannya?
12 Apakah sudah ada hasil kaji bandingnya?
13 Apakah sudah dibuat RTL kaji bandingnya?
14 Apakah sudah dilaksanakan RTL kaji bandingnya?
15 Apakah sudah dilakukan evaluasi RTL pelaksanaan kaji bandingnya?
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALANGAN
KECAMATAN PANDAN
Instrument Audit
Unit yang di audit : Gizi

Waktu Pelaksanaan :
Auditee :

1 Jenis-jenis pelayanan gizi sesuai denga yang ditetapkan
2 Ada Kebijakan, Kerangka Acuan, SOP jenis Kegiatan yang dilaksanakan
3 SPT tersedia
4 Peralatan yang digunakan untuk kegiatan gizi sesuai standar
5 Tenaga yang melaksanakan kegiatan gizi sesuai dengan standar
kompetensi
6 Petugas melakukan rujukan ke RS utntuk kasus yang ditemukan di
lapangan
7 Petugas menampung masukan dari masyarakat untuk meningkatkan
kinerja dan menyampaikan kepada Pimpinan Puskesmas Kalangan
8 Pecatatan hasil kegiatan masalah dan rencana tindak lanjut
9 Melakukan evaluasi kegiatan gizi setahun sekali
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALANGAN
KECAMATAN PANDAN
Instrument Audit
Unit yang di audit : Gizi

Waktu Pelaksanaan :
Auditee :
No Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan

1 Jenis-jenis pelayanan promkes sesuai denga yang ditetapkan
N TAPANULI TENGAH
HATAN
ALANGAN
PANDAN
.Kalangan Kec.Pandan 22616
n@gmail.com
udit
Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit

Instrument Audit (Pertanyaan)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrument Audit (Pertanyaan)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

Unit yang di audit : Ruang Pendaftaran

No Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit

Unit yang di audit : KIA /KB

No Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit

Unit yang di audit : Laboratorium

No Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit

Unit yang di audit : Surveilans

No Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit

Unit yang di audit : Administrasi dan Manajemen

No Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit

Unit yang di audit : Gizi

No Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit

Unit yang di audit : Gizi

No Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan

Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit

Anda mungkin juga menyukai