Daftar Tilik 2

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALANGAN
KECAMATAN PANDAN
Jl..Simp AMD Gang Kelapa Sawit Kel.Kalangan Kec.Pandan 22616
email :puskesmaskalangan@gmail.com
DAFTAR TILIK
AUDIT INTERNAL PUSKESMAS KALANGAN
Unit yang di audit : UKM: Posyandu Balita

Auditor : Verawaty, Sariati
Hari / Tanggal : Senin / 27 Agustus 2018
Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan

NO
Apakah kelengkapan SK untuk
1
petugas (besrta kader) sudah lengkap
Apakah tersedia media informasi
2
seperti poster di posyandu balita?
Apa saja jenis pelayanan di posyandu
3
balita?
4
balita?
Apakah setiap posyandu di adakan
5
penyuluhan?
Apakah posyandu dilakukan dengan
6
system 5 meja?
Apakah petugas kesehatan melakukan
7
pemeriksaan berdasarkan SOP
Apakah jadwal posyandu dilaksanakan
8
rutin setiap bulan?
Apakah petugas tepat waktu hadir di
9
posyandu?
Apakah kujungan balita yang datang
10
imunisasi meningkat setiap bulan?
Apakah dilakukan pencatatan dan
11
pelaporan pelayanan posyandu?
Auditor 1 Auditor 2
Verawaty Panggabean Sariati Siahaan

NIP.197908052007012012 NIP.198107252007012003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALANGAN
KECAMATAN PANDAN
DAFTAR TILIK
Unit yang di audit : UKM: Posyandu Lansia

Hari / Tanggal : Selasa / 27 Agustus 2018

NO
1
petugas (besrta kader) sudah lengkap
2
seperti poster di posyandu lansia?
3
lansia?
4
lansia?
Apakah setiap posyandu lansia di
5
adakan penyuluhan?
6
pemeriksaan berdasarkan SOP
Apakah jadwal posyandu dilaksanakan
7
rutin setiap bulan?
Apakah petugas tepat waktu hadir di
8
posyandu?
Apakah kujungan lansia yang datang
9
imunisasi meningkat setiap bulan?
10
Auditor 1 Auditor 2

NIP.197908052007012012 NIP.198107252007012003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALANGAN
KECAMATAN PANDAN
DAFTAR TILIK
Unit yang di audit : UKM: Kelas Ibu Hamil

Hari / Tanggal : Selasa / 28 Agustus 2018

NO
1 petugas sudah lengkap?

2
seperti poster dikelas Ibu Hamil?
Apa saja jenis pelayanan di kelas Ibu
3
Hamil
Apakah setiap pelaksanaan kelas ibu
hamil diadakan penyuluhan atau
4
pendidikan kesehatan?

5
pelayanan berdasarkan SOP
Apakah jadwal kelas ibu hamil
6 dilaksanakan rutin setiap bulan?
Apakah petugas tepat waktu hadir

7 ditempat pelaksanaan kelas ibu hamil?
Apakah kujungan ibu hamil meningkat

8
setiap kali diadakan kelas ibu hamil?
9
Auditor 1 Auditor 2

NIP.197908052007012012 NIP.198107252007012003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALANGAN
KECAMATAN PANDAN
DAFTAR TILIK
Unit yang di audit : UKP : Ruang Persalinan

Hari / Tanggal : Rabu / 29 Agustus 2018

NO
Apakah petugas yang memberi pelayanan
1 diruang persalinan sudah yang
berkompetensi?
Apakah jumlah petugas sudah mencukupi di
2
ruang persalinan?
Jenis pelayanan apa saja yang ada di ruang
3
persalinan?
Bagaimana dengan jam pelayanan di ruang
4
persalinan?
Apakah pelayanan berupa tindakan
5
dilaksanakan berdasarkan SOP?
Apakah diberikan rujukan kepada pasien
6
dengan kondisi kritis ke RS?
Apakah di ruang persalinan dibuat informed
7 consent untuk tindakan yang memerlukan
informed consent?
Apakah alat-alat yang dibutuhkan diruang
8 persalinan sudah lengkap dan berdasarkan
standart yang ditentukan ?
Bagaimana dengan penyimpanan alat
9
diruang persalinan?
Apakah kondisi alat-alat yang diperlukan
10
untuk persalinan selalu dalam kondisi steril?
11 Apakah dibuat pencatatan untuk pelayanan
diruang persalinan?
Auditor 1 Auditor 2

NIP.197908052007012012 NIP.198107252007012003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALANGAN
KECAMATAN PANDAN
DAFTAR TILIK
Unit yang di audit : UKP : Ruang Tindakan

Hari / Tanggal : Rabu / 29 Agustus 2018

NO
Apakah petugas yang memberi pelayanan
1 diruang tindakan sudah yang
berkompetensi?
Apakah petugas ruang tindakan sudah
2 pernah mengikuti pelatihan gawat darurat
atau sejenisnya?
Apakah alat-alat di ruang tindakan sudah
3
berdasarkan standart?
Bagaimana penyimpanan alat diruang
4
tindakan ?
Apakah pelayanan berupa tindakan
5
dilaksanakan berdasarkan SOP?
Apakah diberikan rujukan kepada pasien
6
dengan kondisi kritis ke RS?
Apakah di ruang tindakan dibuat informed
7 consent untuk tindakan yang memerlukan
informed consent?
Apakah ada form penolakan tindakan oleh
8
pasien ?
Apakah ada APD yang dipakai petugas saat
9
melakukan tindakan?
Apakah kondisi alat-alat yang diperlukan
10
diruang tindakan selalu dalam kondisi steril?
Apakah ada petugas yang bertanggung
11
jawab untuk mensterilkan alat?
Apakah dibuat pencatatan untuk pelayanan
12
diruang tindakan?
Auditor 1 Auditor 2

NIP.197908052007012012 NIP.198107252007012003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALANGAN
KECAMATAN PANDAN
DAFTAR TILIK
Unit yang di audit : ADMEN : Kepegawaian

Auditor : Telly, Peterson
Hari / Tanggal : Kamis / 30 Agustus 2018

NO
Apakah jumlah pemenuhan tenaga
1 kesehatan dan non kesehatan telah
memenuhi syarat puskesmas?
Apakah tersedia Surat Izin Operasional
2
Puskesmas?
Apakah SK,SIP dan SIK Pimpinan dan Staf
3
Puskesmas sudah lengkap?
Apakah keseluruhan SK,SIP dan SIK
4
tersimpan dengan rapi, tertata dan aman?
Bagaimana dengan penyimpanan arsip atau
5 data Pimpinan atau staf lama puskesmas
yang sudah mutasi atau pindah daerah?
Apakah pimpinan puskesmas sudah
6 mendapat sertifikat pelatihan manajemen
puskesmas?
Apakah tersedia Struktur organisasi
7
puskesmas?
Apakah struktur organisasi selalu
8 diperbaharui sesuai dengan kondisi SDM
puskesmas?
Apakah ada SK Pimpinan Puskesmas untuk
9 SK Sub TU, Ketua Pokja UKP, Ketua Pokja
UKM dan Ketua Pokja Admen
Apakah DUK Tahun 2017 dan Tahun 2018
10
sudah lengkap?
Auditor 1 Auditor 2
Telly Panny Simanjuntak Peterson Manurung

NIP.198512162008042001 -

Daftar Tilik 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Tilik 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

Unit yang di audit : UKM: Posyandu Balita

Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan

Verawaty Panggabean Sariati Siahaan

Unit yang di audit : UKM: Posyandu Lansia

Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan

Verawaty Panggabean Sariati Siahaan

Unit yang di audit : UKM: Kelas Ibu Hamil

Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan

Apakah tersedia media informasi

Apakah petugas kesehatan melakukan

Apakah petugas tepat waktu hadir

Apakah kujungan ibu hamil meningkat

Verawaty Panggabean Sariati Siahaan

Unit yang di audit : UKP : Ruang Persalinan

Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan

Verawaty Panggabean Sariati Siahaan

Unit yang di audit : UKP : Ruang Tindakan

Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan

Verawaty Panggabean Sariati Siahaan

Unit yang di audit : ADMEN : Kepegawaian

Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan

Telly Panny Simanjuntak Peterson Manurung

Anda mungkin juga menyukai