CONTOH

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PUSPAHIANG
Jl. Raya Puspahiang No. 7 Kecamatan Puspahiang Telp. (0265) 2550118
E-mail : pkm15puspahiang@gmail.com
Puspahiang - 46472

BUKTI EVALUASI KEPATUHAN PETUGAS DALAM IMPLEMENTASI HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN SERTA RENCANA TINDAK LANJUT

HASIL MONITORING
NO KEGIATAN YANG DIMONITOR TIDAK ANALISA MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT
SESUAI
SESUAI
1 Pasien datang ke pendaftaran.

2 Petugas pendaftaran menanyakan keperluan pasien

DARI DAFTAR dengan ramah dan bahasa yang santun serta

TILIK dimengerti oleh pasien.

3 Petugas pendaftaran menjelaskan Tata Tertib dan

Peraturan yang berlaku di UPTD Puskesmas
Puspahiang.

4 Petugas Pendaftaran memberitahukan tentang Hak dan

Kewajiban Pasien.

5 Petugas senantiasa bersedia menjelaskan hal yang

berkaitan dengan pelayanan kepada pasien apabila
pasien tidak faham.

6 Petugas memberikan pelayanan kepada pasien

dengan cepat dan tetap menjaga kenyamanan
 HASIL MONITORING
NO KEGIATAN YANG DIMONITOR TIDAK ANALISA MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT
SESUAI
SESUAI
pasien

Mengetahui Puspahiang, Juni 2023

Kepala UPTD PUSKESMAS PUSPAHIANG Penanggung Jawab UKP Penanggung Jawab Audit Internal

MUTU/
ADMENUKM/ APROVE PJ AI
UKP
Dodi Supriadi, S.KM., MS.i dr. Elis Ma’rifah Agus Supratman, SKM
NIP. 196803231988031006 NIP. 198912172020122006
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PUSPAHIANG
Jl. Raya Puspahiang No. 7 Kecamatan Puspahiang Telp. (0265) 2550118
E-mail : pkm15puspahiang@gmail.com
Puspahiang - 46472

EVALUASI TINDAK LANJUT HASIL MONITORING

KEPATUHAN PETUGAS TERHADAP PROSEDUR PENDAFTARAN

Rencana Tindak Lanjut

No Rencana Tindak Lanjut Evaluasi Tindak Lanjut Analisa Masalah
Selanjutya

Mengetahui Puspahiang, Juni 2023

Kepala UPTD PUSKESMAS PUSPAHIANG Penanggung Jawab UKP Penanggung Jawab Audit Internal

Dodi Supriadi, S.KM., MS.i dr. Elis Ma’rifah Agus Supratman, SKM
NIP. 196803231988031006 NIP. 198912172020122006