Anda di halaman 1dari 11

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGGANGRI
Jln. Raden Patah Ds. Tunggangri , Kec. Kalidawir Telp. ( 0355 ) 591 274

MONITORING SARANA DAN PRASARANA


RUANG IMUNISASI
PETUGAS MONITORING : SEPTI ALIFIYAH
SUPERVISOR : IPUNGEFENDI
TANGGAL PELAKSANAAN : 18 PEBRUARI 2019

NO NAMA ALAT JUMLAH KETERANGAN RTL


PERALATAN MEDIS
1 Kulkas vaksin 1 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan
2 Termos vaksin 6 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan

NON MEDIS
3 Kipas angin 1 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan
4 Kabinet plastik 1 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan
6 Meja komputer 1 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan
7 Kursi 1 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan

Kepala UPTD Puskesmas Tunggangri

dr.DONY WAHYU BAKTISISWOYO


NIP.19831016 201001 1 001
UNG

RI
0355 ) 591 274

RANA

TINDAK LANJUT EVALUASI

Apabila ada kerusakaan segera ditangani Monitoring bulan Agustus


Apabila ada kerusakaan segera ditangani Monitoring bulan Agustus

Apabila ada kerusakaan segera ditangani Monitoring bulan Agustus


Apabila ada kerusakaan segera ditangani Monitoring bulan Agustus
Apabila ada kerusakaan segera ditangani Monitoring bulan Agustus
Apabila ada kerusakaan segera ditangani Monitoring bulan Agustus
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGGANGRI
Jln. Raden Patah Ds. Tunggangri , Kec. Kalidawir Telp. ( 0355 ) 591 274

ANALISA PERALATAN
RUANG IMUNISASI
PETUGAS MONITORING : SEPTI ALIFIYAH
SUPERVISOR : IPUNGEFENDI
TANGGAL PELAKSANAAN : 18 PEBRUARI 2019

NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN RTL


PERALATAN MEDIS
1 Kulkas vaksin 1 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan
2 Termos vaksin 6 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan

NON MEDIS
3 Kipas angin 1 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan
4 Kabinet plastik 1 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan
5 Meja komputer 1 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan
6 Kursi 1 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan

Tulungagung , 18 Pebruari 20
Kepala UPTD Puskesmas Tunggangri Penanggung jawab sarana dan pra

dr.DONY WAHYU BAKTISISWOYO IPUNG EFENDI WIJAYA


NIP.19831016 201001 1 001 NIP.19771030 201001 1 008
UNGAGUNG
N
GANGRI
r Telp. ( 0355 ) 591 274

TINDAK LANJUT EVALUASI

Apabila ada kerusakaan segera ditangani Monitoring bulan Agustus


Apabila ada kerusakaan segera ditangani Monitoring bulan Agustus

Apabila ada kerusakaan segera ditangani Monitoring bulan Agustus


Apabila ada kerusakaan segera ditangani Monitoring bulan Agustus
Apabila ada kerusakaan segera ditangani Monitoring bulan Agustus
Apabila ada kerusakaan segera ditangani Monitoring bulan Agustus

Tulungagung , 18 Pebruari 2019


Penanggung jawab sarana dan prasarana

IPUNG EFENDI WIJAYA


NIP.19771030 201001 1 008
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGGANGRI
Jln. Raden Patah Ds. Tunggangri , Kec. Kalidawir Telp. ( 0355 ) 591 274

MONITORING PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA


RUANG IMUNISASI
PETUGAS MONITORING : SEPTI ALIFIYAH
SUPERVISOR : IPUNGEFENDI
TANGGAL PELAKSANAAN : 18 PEBRUARI 2019

NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN RTL TINDAK LANJUT EVALUASI


PERALATAN MEDIS
1 SUMBER AIR BERSIH Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani Monitoring bulan Agustus
Ketersediaan air bersih 1 Tersedia Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani Monitoring bulan Agustus
Kran air 1 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani Monitoring bulan Agustus

2 Instalasi Sanitasi
Instalasi Sanitasi 1 Pembuangan ke resapan Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani Monitoring bulan Agustus

3 Wastafel 1 Bersih,kran lancar Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani Monitoring bulan Agustus

4 Instalasi listrik 1
Lampu 1 Nyala,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani Monitoring bulan Agustus
Saklar 1 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani Monitoring bulan Agustus
Stop kontak 1 Stop kontak berfungsi baik Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani Monitoring bulan Agustus

4 BANGUNAN
Dinding Bersih Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani Monitoring bulan Agustus
Langit - langit Bersih Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani Monitoring bulan Agustus
Jendela Bersih Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani Monitoring bulan Agustus
Lantai Bersih Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani Monitoring bulan Agustus
Pencahayaan Sinar matahari dan listrik Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani Monitoring bulan Agustus

Tulungagung , 18 Pebruari 2019


Kepala UPTD Puskesmas Tunggangri Penanggung jawab sarana dan prasarana

dr.DONY WAHYU BAKTISISWOYO IPUNG EFENDI WIJAYA


NIP.19831016 201001 1 001 NIP.19771030 201001 1 008
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGGANGRI
Jln. Raden Patah Ds. Tunggangri , Kec. Kalidawir Telp. ( 0355 ) 591 274

KATU INVENTARIS RUANGAN


RUANG IMUNISASI

FUNGSI
NO KODE BARANG NAMA BARANG JUMLAH
B RR RB
PERALATAN MEDIS
1 10903155 Kulkas vaksin 1 1
2 10903117 Termos vaksin 6 6

NON MEDIS
3 Kipas angin 1 1
4 Kabinet plastik 1 1
6 Meja komputer 1 1
7 Kursi 1 1

Penanggung Jawab Ruangan

SEFTI ALFIYAH
NIP.19870916 201794 2 005

Anda mungkin juga menyukai