PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGGANGRI
Jln. Raden Patah Ds. Tunggangri , Kec. Kalidawir Telp. ( 0355 ) 591 274

MONITORING PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA RUANG AULA

PETUGAS MONITORING : IPUNG EFENDI

SUPERVISOR : IPUNG EFENDI
TANGGAL PELAKSANAAN : 19 JUNI 2019

NO NAMA PERALATAN JUMLAH KETERANGAN RTL TINDAK LANJUT EVALUASI

1 Meja kerja 3 Bersih ,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani Monitoring pada bulan Desember
2 Kursi 38 Bersih ,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani Monitoring pada bulan Desember
3 LCD Monitor 1 set Bersih ,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani Monitoring pada bulan Desember
4 Speker aktif 1 set Bersih ,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani Monitoring pada bulan Desember
5 Papan data 4 Bersih ,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani Monitoring pada bulan Desember
6 Papan nama Puskesmas 1 Bersih ,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani Monitoring pada bulan Desember
7 Meja Troli

Tulungagung , 19 Juni 2019

Kepala UPTD Puskesmas Tunggangri Penanggung jawab sarana dan prasarana

dr.DONY WAHYU BAKTISISWOYO IPUNG EFENDI WIJAYA

NIP.19831016 201001 1 001 NIP.19771030 201001 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGGANGRI
Jln. Raden Patah Ds. Tunggangri , Kec. Kalidawir Telp. ( 0355 ) 591 274

MONITORING PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA RUANG AULA

PETUGAS MONITORING : IPUNG EFENDI

SUPERVISOR : IPUNG EFENDI
TANGGAL PELAKSANAAN : 19 JUNI 2019

NO NAMA PERALATAN JUMLAH KETERANGAN RTL TINDAK LANJUT EVALUASI

1 Instalasi listrik
Lampu 8 Nyala,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani Monitoring pada bulan Desember
Saklar 2 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani Monitoring pada bulan Desember
Stop kontak 4 Stop kontak berfungsi baik Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani Monitoring pada bulan Desember
AC 2 Bersih ,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani Monitoring pada bulan Desember

2 BANGUNAN
Dinding 1 Bersih Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani Monitoring pada bulan Desember
Langit - langit 0 Bersih Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani Monitoring pada bulan Desember
Jendela 1 Bersih Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani Monitoring pada bulan Desember
Lantai 1 Bersih Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani Monitoring pada bulan Desember
Pencahayaan 1 Sinar matahari dan listrik Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani Monitoring pada bulan Desember
Meja Troli 1 Bersih ,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani Monitoring pada bulan Desember
Ac 2 Bersih ,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani Monitoring pada bulan Desember

Tulungagung , 19 Juni 2019

Kepala UPTD Puskesmas Tunggangri Penanggung jawab sarana dan prasarana

dr.DONY WAHYU BAKTISISWOYO IPUNG EFENDI WIJAYA

NIP.19831016 201001 1 001 NIP.19771030 201001 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGGANGRI
Jln. Raden Patah Ds. Tunggangri , Kec. Kalidawir Telp. ( 0355 ) 591 274

MONITORING PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA RUANG AULA

PETUGAS MONITORING : IPUNG EFENDI

SUPERVISOR : IPUNG EFENDI
TANGGAL PELAKSANAAN : 19 JUNI 2019

KETERANGAN
NO NAMA PERALATAN JUMLAH
B RR R
1 Meja kerja 3 3
2 Kursi 38 38
3 LCD Monitor 1 set 1 set
4 Speker aktif 1 set 1 set
5 Papan data 4 4
6 Papan nama Puskesmas 1 1
7 Meja Troli

Penanggungjawab Ruangan

IPUNG EFENDI WIJAYA

NIP.19771030 201001 1008