JADWAL PROGRAM KEAMANAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS

UPT PUSKESMAS PANGGANG II 2016

No Jenis Kegiatan Sasaran Waktu Tempat Pelaksana

1 Pemanatauan Keamanan Gedung Pintu dan Jendela Setiap Hari Lingkungan Puskesmas Pelaksana Pengelola Keamanan

2 Pemantauan Pengelolaan dan Laboratorium dan Farmasi Sebulan sekali Laboratorium dan Farmasi Pelaksana Pengelola Keamanan
Pembuangan Bahan Berbahaya

3 Pemantauan Pengelolaan dan Semua Unit Pelayanan Sebulan sekali Lingkungan Puskesmas Pelaksana Pengelola Keamanan
Pembuangan Limbah Berbahaya

4 Pemantauan Instalasi Listrik/Genset Unit Pelayanan, Kantor Setiap Minggu I Lingkungan Puskesmas Pelaksana Pengelola Keamanan

5 Pemantauan Intalasi Air kamar Mandi, Bak Air Setiap Minggu II Lingkungan Puskesmas Pelaksana Pengelola Keamanan

6 Pemantauan Intalasi ventilasi Ventilasi tiap ruangan Setiap Minggu III Lingkungan Puskesmas Pelaksana Pengelola Keamanan

7 Pemantauan Instalasi gas O2 dan LPG Unit Pelayanan, Kantor Setiap hari Unit BP Umum BP Gigi dan KIA Petugas Unit

8 Pemantauan Kebersihan dan Keamanan Gedung Setiap hari Lingkungan Puskesmas Pelaksana Pengelola Keamanan
Lantai Puskesmas/Kamar Mandi

9 Pemantauan APAR APAR per semester Lingkungan Puskesmas Pihak Luar

Mengetahui Koordinator Program Keamanan

Lingkungan
Kepala UPT Puskesmas Panggang II

dr. Amik Isnawat (IG. Prasmanto Wibowo)

NIP. 19710731 200212 5 002 NIP. 19871025 201001 2 010
 CHEKLIST PEMANTAUAN
UPT PUSKESMAS PANGGANG II 2016

No Jenis Kegiatan Sasaran Waktu Tempat Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nov Des Pelaksana

Pembuangan
Tiap Tempat
Limbah Berbahaya Limbah sanitarian dan
1 periode pembuangan
Puskesmas Medis Pihak Ketiga
tertentu Sementara
Panggang II

Pemantauan Tiap
Pengelolaan dan Limbah periode Masing-masing sanitarian dan
2
Pembuangan Medis atau setiap unit ruang Cleaning servise
Limbah B3 penuh

Koordinator Program Keamanan

Mengetahui
Lingkungan
Kepala UPT Puskesmas Panggang II

dr. Amik Isnawati (IG. Prasmanto Wibowo)

NIP. 19710731 200212 5 002 NIP. 19871025 201001 2 010
 KEGIATAN PEMANTAUAN LIMBAH BERBAHAYA PER RUANGAN
UPT PUSKESMAS PANGGANG II

NO Ruang BULAN Ket

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Ruang Periksa Umum
2 KIA
3 Imunisasi
4 Laboratorium
5 Ruang periksa gigi
6 Rawat Inap
7 UGD
8 Persalinan

Mengetahui Koordinator Program Keamanan Lingkungan

Kepala UPT Puskesmas
Panggang II

dr. Amik Isnawati (IG. Prasmanto Wibowo)

NIP. 19710731 200212 5 002 NIP. 19871025 201001 2 010
Ket :
Jml Safety Box / Kg
 KEGIATAN PEMELIHARAAN SARANA PRASARANA KESEHA
UPT PUSKESMAS PANGGANG II

NO JENIS SARPRAS BULAN

1 2 3 4 5 6 7
1 Air Bersih
2 Sampah dan limbah
3 Kelistrikan
4 Ventilasi
5 Apar
6 Keamanan Gedung
7 Mobil ambulan
8 Gas
ANA PRASARANA KESEHATAN
PANGGANG II

LAN PelaksanaKeterangan
8 9 10 11 12

Tanggal, 2016
Kepala UPT Puskesmas Panggang II

Dr.Amik Isnawati
NIP.19710731 200212 2005
 JADWAL PROGRAM KEAMANAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS PANGGANG II 2016

No Jenis Kegiatan Sasaran Waktu Tempat Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nov Des Pelaksana

Pemantauan Instalasi Unit Pelayanan, Kantor Lingkungan Petugas

1 Listrik/Genset ( fungsi saklar, stop Sabtu Minggu I Puskesmas keamanan
kontak, Kerapian kabel) puskesmas

kamar Mandi (fungsi Petugas

Pemantauan Intalasi Lingkungan keamanan
2 Air keran, saluran Sabtu Minggu II Puskesmas
pembuangan), Bak Air. puskesmas
& cleaning
service

Ventilasi tiap ruangan Petugas

Pemantauan Intalasi Lingkungan keamanan
3 ventilasi ( Kancing Ventilasi, buka Sabtu Minggu III Puskesmas
tutup normal,) puskesmas
& cleaning
service

4 Pemantauan APAR APAR Setahun dua kali Lingkungan Pihak Luar

Puskesmas

Mengetahui Koordinator Program

Keamanan Lingkungan
Kepala UPT Puskesmas Panggang II

dr. Amik Isnawati Ig Prasmanto Wibowo

NIP. 19710731 200212 5 002 NIP. 198710252010011005
 JADWAL PROGRAM KEAMANAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS PANGGANG II 2016

Bulan :

No Jenis Kegiatan Sasaran Pelaksana 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Kran berfungsi normal

Pemantauan
Kamar mandi dibersihkan Pelaksana Pengelola
1 Kebersihan dan
setiap hari Keamanan
Keamanan Lantai
lantai dibersihkan setiap
hari
Langit-langit dalam
keadaan baik
Pemantauan
Pelaksana Pengelola
2 Keamanan Atap tidak ada yang bocor
Keamanan
Gedung
Tandon air berfungsi baik

Gas Oksigen dalm keadaan

baik dan diltekan pada
Pemantauan tempatnya Pelaksana Pengelola
3 Instalasi gas O2
Keamanan
dan LPG Gas LPG dalam keadaan
baik

Kunci semua ruang

berfungsi baik Pelaksana Pengelola
Kehadiran penjaga
4 Keamanan & pihak
puskesmas
Parkir dilaksanakan ke-3
pengawasan

Koordinator Program
Mengetahui
Keamanan Lingkungan
Kepala UPT Puskesmas Panggang II

dr. Amik Isnawati Ig Prasmanto Wibowo

NIP. 19710731 200212 5 002 NIP. 198710252010011005
 JADWAL PROGRAM KEAMANAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS PANGGANG II 2016

No Jenis Kegiatan Sasaran Waktu Tempat 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Keterangan

Ventilasi ruangan , Lingkungan

1 Alkohol labeling, APD petugas Jumat Minggu II
Puskesmas

Ventilasi ruangan , Lingkungan

2 HCL Jumat Minggu II
labeling, APD petugas Puskesmas

Ventilasi tiap ruangan

Lingkungan
3 Spritus ( Kancing Ventilasi, Jumat Minggu II
pelabelan, penempatan) Puskesmas

Ventilasi ruangan ,
Lingkungan
4 Reagen labeling, APD petugas, Jumat Minggu II
peletakan Puskesmas

Bahan
Lingkungan
5 pembersih Gudang Jumat Minggu II
Puskesmas
/Disinfectan

Koordinator Program
Mengetahui
Keamanan Lingkungan
Kepala UPT Puskesmas Panggang II

dr. Amik Isnawati Ig Prasmanto Wibowo

NIP. 19710731 200212 5 002 NIP. 198710252010011005
 RENCANA PROGRAM KEGIATAN KEAMANAN LINGKUNGAN DAN KESELAMATAN
UPT PUSKESMAS PANGGANG II

NO KEGIATAN 2016 2017 Ket

6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5
Program keselamatan dan keamanan

1 Identifikasi resiko keselamatan dan keamanan fisik .

2 penyusunan risk register puskesmas .
3 Pemeriksaan keselamatan dan keamanan lingkungan fisik puskesmas . . .
4 Pemberian identitas semua pengunjung, penunggu pasien .
5 Montoring penggunaan identitas pada butir 4 . . . . . . . .
Pengelolaan Limbah B3

1 inventarisasi bahan berbahaya dan limbah berbahaya .

pelaksanaan penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan
2 berbahaya sesuai pedoman .
Penyusunan pedoman penanganan, penyimpanan dan penggunaan
3 bahan berbahaya . . . . . . . . . . .
Monitoring, pelaporan dan investigasi jika terjadi tumahan, paparan
4 dan insiden yang terkait dengan B3 . . . . . . . . . . .
5 Pelaksanaan pembuangan limbah berbahaya dengan benar . . . . . . . . . . .
Monitoring pelaksanaan pembuangan limbah berbahaya

Monitoring penggunaan peralatan dan prosedur perlindungan yang

1 benar penggunaan bahan berbahaya . . . . . . . . . . . .
Memeriksa dokumen perijinan terkait dengan B3 dan pembuangan
2 limbah .
3 Pemasangan label pada bahan dan limbah berbahaya .
4 Monitoring pelabelan ada butir 9 .
Kesiapan menghadapi bencana
 Mengidentifikasi bencana eksternal dan internal yang mungkin
1 terjadi . .
2 Menyusun disaster emergency plan .
Pelatihan penanggulangan bencana (diikuti staf dan badan
3 independent) .
uji coba /simulasi disaster emergenci plan dan debriefing (diikuti staf
4 dan badan independen) . .
Monitoring dan evaluasi pelaksanaan program penanggulangan
5 bencana . . .
Penanggulangan kebakaran

1 Kajian resiko kebakaran, pencegahan dan penanggulangan .

2 Deteksi dini kebakaran dan asap .
3 kajian resiko kebakaran pada saat pembangunan puskesmas
Menyusun pedoman penanggulangan bencana kebakaran di
4 puskesmas .
Menyusun alur evakuasi dan jalan keluar yang aman dengan
5 melengkapi penandaan sampai ketitik .
6 pelatihan penanggulangan kebakaran .
7 Uji coba / simalasi penanggulangan kebakaran .
8 pelarangan merokoko di puskesmas . . . . . . . . . . . .
9 Monitoring pelaksanaan pelarangan merokoko di puskesmas . . . . . . . . . . . .
Monitoring dan evaluasi kegiatan program penanggulangan
10 kebakaran .
Pengelolaan Peralatan Medis
1 Inventarisasi peralatan medis .
2 Pemeriksaan peralatan medis . . . . . . . . . . . .
3 Uji coba /fungsi peralatan medis . . . . . . . . . . . .
 4 Pemeliharaan peralatan medis . . . . . . . . . . . .
5 kalibrasi peralatan medis ( sesuai periode) . . .
Sistem utilitas
1 Kajian kebutuan air minum .
2 kajian kebutuhan listrik .
3 Identifikasi sistem kunci puskesmas .
4 kajian resiko terkait dengan sisten kunci dan penanggulangan .
5 Ujicoba sumber air minum alternatif .
6 ujicoba sumber listrik alternatif .
7 Pemeriksaan rutin sistem kunci . . . . . . . . . . .
8 Uji coba sistem kunci . . . . . . . . . . .
9 Pemeliraan rutin sistem kunci . . . . . . . . . . .
10 Peningkatan sistem kunci .
11 Monitoring pelaksanaan pemeliharaan peralatan dan sistem utilitas . . . . . . . . . . .
pendidikan staf

1 Pelatihan tentang keamanan dan keselamatan di puskesmas .

Pelatihan pengoprasian alat medis dan sistem utilitas sesuai dengan
2 ketentuan pekerjaan .
3 Pelatihan pemeliharaanperalatan medis dan sistem utilitas .

Koordinator Program
Mengetahui
Keamanan Lingkungan
Kepala UPT Puskesmas Panggang II

dr. Amik Isnawati Ig Prasmanto Wibowo

NIP. 19710731 200212 5 002 NIP. 198710252010011005
 Cheklist Pemantauan Lingkungan Puskesmas
UPT PUSKESMAS PANGGANG II 2016

No Jenis Kegiatan Sasaran Tempat 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Gedung
Pemantauan Puskesmas/Kamar Lingkungan
1 Kebersihan dan Mandi/Kelicinan Puskesmas
Keamanan Lantai lantai

Pemantauan Tutup Pintu dan Lingkungan

2 Keamanan Jendela Puskesmas
Gedung

3 Pemantauan Unit Pelayanan, UGD

Instalasi gas O2 Kantor

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Panggang II

dr. Amik Isnawat

NIP. 19710731 200212 5 002
 ngan Puskesmas
GANG II 2016

Bulan :
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Pelaksana

Pelaksana
Pengelola
Keamanan

Pelaksana
Pengelola
Keamanan

Petugas Unit

Koordinator
Program
Keamanan
Lingkungan

(IG. Prasmanto Wibowo)

NIP. 19871025 201001 2 010
 JADWAL PROGRAM KEAMANAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS PANGGANG II 2016

No Jenis Kegiatan Sasaran Waktu Tempat 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Saklar berfungsi

Stop Kontak berfungsi

Pemantauan
Keamanan
1 Instalasi Tidak ada kabel rusak Sabtu Minggu I
Lingkungan
Listrik/Genset
Kabel tertata dengan baik

Lampu menyala maksimal

Kran berfungsi baik

Tidak ada pipa bocor

Pemantauan Sabtu Minggu Kemanan
2
Intalasi Air Saluran pembuangan limbah II lingkungan
berjalan lancar
Saluran drainase/ pembuangan air
hujan lancar

Ventilasi dalam keadaan bersih

Pemantauan Sabtu Minggu Lingkungan
3
Intalasi ventilasi Tidak ada serangga bersarang III Puskesmas

kunci jendela berfungsi normal

Pemantauan Apar dilakukan pemantauan oleh Setengah tahun Lingkungan
4
APAR ahlinya sekali Puskesmas

Koordinator Program Keamanan

Mengetahui
Lingkungan
Kepala UPT Puskesmas Panggang II

dr. Amik Isnawati Ig Prasmanto Wibowo

NIP. 19710731 200212 5 002 NIP. 198710252010011005
12