Formulir Audit Monitoring PPI

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PADASUKA
Dsn.Bojong Rt.01 Rw.02 Ds. Padasuka Kec.Sumedang Utara 45321
Email : Pkmpadasukasmd@gmail.com Telp.08112130705
LEMBAR MONITORING KEPATUHAN MELAKUKAN

KEBERSIHAN TANGAN
DI PUSKESMAS PADASUKA
BERI TANDA (√) PADA KOTAK YA DAN TIDAK
NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

Melakukan kebersihan tangan setiap
1
datang ke puskesmas
Melakukan kebersihan tangan sebelum
2
kontak dengan pasien
3
tindakan invasif
Melakukan kebersihan tangan setelah
4
melakukan tindakan invasif
5
menggunakan sarung tangan
Melakukan kebersihan tangan sesudah
6
melepas sarung tangan
Melakukan kebersihan tangan sesudah
7 menyentuh darah dan cairan tubuh
pasien
8
kontak dengan pasien
9 menyentuh permukaan lingkungan yang
ada disekitar pasien
10 menyentuh permukaan lingkungan yang
ada disekitar pasien
Melakukan kebersihan tangan diantara
11
dua pasien dan dua tindakan
TOTAL JUMLAH YA (A)

.................................................. X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A DAN B)
Tanggal :
Unit Pelayanan :
Petugas yang di observasi :
DINAS KESEHATAN
LEMBAR MONITORING FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN


Ada kebijakan tentang kebersihan
1
tangan di Puskesmas
Ada handrub berbasis alcohol disetiap
2
pintu masuk unit pelayanan Puskesmas
Ada handrub di nurse station unit
3
pelayanan Puskesmas
Ada handrub disetiap trolley tindakan
4
Ada wastafel dengan air mengalir
6
disetiap unit pelayanan
Ada Wastafel disetiap kamar mandi
7
umum
Ada poster kebersihan tangan disetiap
8
wastafel
Ada antiseptic sabun setiap wastafel
9
Ada handuk kertas disetiap wastafel
10
TOTAL JUMLAH YA (A)

.................................................. X 100
Tanggal :
Unit pelayanan :
DINAS KESEHATAN
LEMBAR MONITORING FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI

(APD) DI PUSKESMAS PADASUKA

Ada kebijakan pembuangan limbah
1
Puskesmas
Tersedia masker di setiap unit
2 pelayanan dan tindakan sesuai dengan
kebutuhan
Tersedia sarung tangan on steril dan
3 steril di unit pelayanan dan ruang
tindakan sesuai dengan kebutuhan
Tersedia topi di unit pelayanan dan
4
ruang tindakan sesuai dengan kebutuhan
Tersedia gaun di unit pelayanan dan
5
ruang tindakan sesuai dengan kebutuhan
TOTAL JUMLAH YA (A)

.................................................. X 100
Tanggal :
Unit Pelayanan :
DINAS KESEHATAN
LEMBAR MONITORING KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH


Pemisahan limbah dilakukan segera
1
oleh penghasil limbah
Limbah infeksius dimasukan ke dalam
2
kantong plastik kuning
Limbah non infeksius dimasukan
3
kedalam kantong plastic hitam
Limbah bahan berbahaya dan beracun
4
ke dalam kantong plastik merah
Limbah setelah ¾ penuh diikat
5
Limbah segera dibawa ketempat
6
pembuangan sementara
Tempat sampah dalam kondisi bersih
7
Pembersihan tempat sampah
8
menggunakan desinfektan setiap hari
Pembersihan tempat sampah
9 penampungan sementara dengan
menggunakan desinfektan
TOTAL JUMLAH YA (A)

.................................................. X 100
Tanggal :
Unit Pelayanan :
DINAS KESEHATAN
LEMBAR MONITORING FASILITAS PEMBUANGAN LIMBAH


Ada kebijakan pembuangan limbah di
1
Puskesmas
Tersedia tempat sampah dengan
2
kantong plastik kuning
3
kantong plastik hitam
4
kantong plastik coklat
Tersedia Poster atau petunjuk
5
pembuangan limbah
Tersedia tempat trolley besar untuk
6 pengankutan sampah dari unit ke
penampungan sementara
Tersedia tempat penampungan sampah
7
sementara
TOTAL JUMLAH YA (A)

.................................................. X 100
Tanggal :
Unit Pelayanan :
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
LEMBAR MONITORING KEPATUHAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD )

JENIS APD YANG PENGGUNAAN APD TANGGAL

 NO UNIT PELAYANAN JENIS TINDAKAN DIGUNAKAN MONITORING
YA TIDAK
1 UGD Perawatan luka mayor
Perawatan luka minor
Perawatan luka infeksius
Melakukan penjahitan luka
Melakukan insisi abses/bedah ringan
Melakukan penyuntikan
Memasang infus
 NO JENIS TINDAKAN PENGGUNAAN APD  KETERANGAN
UNIT PELAYANAN JENIS APD YANG
DIGUNAKAN YA TIDAK
Memasang dower Catheter
Membersihkan alat habis pakai
2 BP UMUM Mengukur TTV
Pemeriksaan Pasien
3 TB Mengukur TTV
Pemeriksaan Pasien
4 KIA/KB Mengukur TTV
Pemeriksaan Pasien
Pemasangan dan pencabutan IUD
Pemasangan dan pencabutan Implant
Melakukan penyuntikan
5 PERSALINAN Mengukur TTV
Pemeriksaan fisik Pasien

PENGGUNAAN APD
 NO UNIT PELAYANAN JENIS TINDAKAN JENIS APD YANG  KETERANGAN
DIGUNAKAN YA TIDAK
Melakukan pemeriksaan dalam
Melakukan pertolongan persalinan dan
tindakan emergency dalam pertolongan
persalinan
Melakukan tindakan infus
Pemasangan chateter

Membersihan meja dan tempat tidur
pasien
6 BP GIGI Mengukur TTV
Pemeriksaan fisik Pasien
Melakukan tindakan gigi
7 LABORATORIUM Pengambilan darah vena
Pengambilan darah tepi
Pengambilan spesimen
PENGGUNAAN APD
 NO UNIT PELAYANAN JENIS TINDAKAN JENIS APD YANG  KETERANGAN
DIGUNAKAN YA TIDAK
Pemeriksaan laboratorium
8 LOKET OBAT Peracikan obat
Pemberian obat
9 IMUNISASI Penyuntikan vaksin
TOTAL JUMLAH YA (A)

.................................................. X 100

Formulir Audit Monitoring PPI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Audit Monitoring PPI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

LEMBAR MONITORING KEPATUHAN MELAKUKAN

BERI TANDA (√) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

TOTAL JUMLAH YA (A)

LEMBAR MONITORING FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

BERI TANDA (√) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

TOTAL JUMLAH YA (A)

LEMBAR MONITORING FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI

BERI TANDA (√) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

TOTAL JUMLAH YA (A)

LEMBAR MONITORING KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH

BERI TANDA (√) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

TOTAL JUMLAH YA (A)

LEMBAR MONITORING FASILITAS PEMBUANGAN LIMBAH

BERI TANDA (√) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

TOTAL JUMLAH YA (A)

LEMBAR MONITORING KEPATUHAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD )

BERI TANDA (√) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

JENIS APD YANG PENGGUNAAN APD TANGGAL

1 UGD Perawatan luka mayor

Perawatan luka minor

Perawatan luka infeksius

Melakukan penjahitan luka

Melakukan insisi abses/bedah ringan

Membersihkan alat habis pakai

2 BP UMUM Mengukur TTV

4 KIA/KB Mengukur TTV

Pemasangan dan pencabutan IUD

Pemasangan dan pencabutan Implant

5 PERSALINAN Mengukur TTV

Pemeriksaan fisik Pasien

Membersihkan alat habis pakai

Pemeriksaan fisik Pasien

Melakukan tindakan gigi

Membersihkan alat habis pakai

7 LABORATORIUM Pengambilan darah vena

Pengambilan darah tepi

Membersihkan alat habis pakai

8 LOKET OBAT Peracikan obat

TOTAL JUMLAH YA (A)

Anda mungkin juga menyukai