PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS REWARANGGA
Jln. Sultan Hasannudin Km 06
Email : Puskesmasrewarangga@gmail.com, Hotline : 081238355645

DAFTAR TILIK INFEKSI TALI PUSAT

Lokasi : ..............................
Hari/Tanggal :...............................

NO INDIKATOR YA TIDAK
Apakah petugas menyiapakan alat dan bahan:
 Larutan Antiseptic

1.  Kasa Stril
 Tempat Sampah
 Amoxilin
Apakah petugas menilai apakah infeksi tali pusat local atau
2.
terbatas ?
Apakah petugas membersihkan tali pusat menggunakan larutan

3. antiseptic (povidon iodine 2,5 %) dengan kain kasa yang

bersih ?
Apakah mengolesi tali pusat dan daerah sekitarnya dengan

4. larutan povidon iodine 2,5% delapan kali sehari sampai tidak

ada nanah lagi pada tali pusat ?
Apakah petugas menganjurkan ibu untuk melakukan ini kapan
5.
saja memungkinkan ?
Apakah petugas menilai apakah infeksi tali pusat berat atau
7.
meluas?
Apakah petugas memberikan terapi amoksisilin dengan dosis
8.
59 mg/kgBB/hari diberikan dalam 3 dosis selama 7 hari ?
Apakah petugas melakukan pendokumentasian dalam rekam
9.
medis ?

Observer Tindakan

( )
CR: ..............................%
 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS REWARANGGA
Jln. Sultan Hasannudin Km 06
Email : Puskesmasrewarangga@gmail.com, Hotline : 081238355645