PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS REWARANGGA
Jln. Sultan Hasannudin Km 06
Email : Puskesmasrewarangga@gmail.com, Hotline : 081238355645

DAFTAR TILIK PERIODONTITIS

NO INDIKATOR YA TIDAK
Apakah petugas Petugas menyiapkan :

1.  Alat diagnostik set

 Rekam medis

2. Apakah petugas melakukan pemeriksaan pada gigi dan mulut ?

Apakan petugas memberikan resep untuk menghilangkan

3.
peradangan pada jaringan periodontal ?

4. Apakah petugas melakukan scaling apabila ada kalkulus?

5. Apakah petugas melakukan pemberian obat kumur ?

Apakah petugas menginstruksikan untuk minum obat teratur

6.
dan pasien dianjurkan untuk kembali pada hari yang ke 3 ?

Observer Tindakan

( )

CR: ..............................%

Bernadus Nolo
NIP. 19620626 198511 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS REWARANGGA
Jln. Sultan Hasannudin Km 06
Email : Puskesmasrewarangga@gmail.com, Hotline : 081238355645