PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TALUN
Jln. Pangeran Cakrabuana No.26 Desa Kecomberan
Tlp.(0231) 8801933, Email: uptpuskesmastalun@gmail.com 45171

MONITORING PEMANTAUAN MUTU KLINIS

Tanggal :

Unit Pelayanan : Laboratorium

No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah waktu tunggu hasil pemeriksaan pelayanan laboratorium ±
10 menit untuk pemeriksaan kimia klinis ?

2 Apakah tidak ada kesalahan pemberian hasil pemeriksaan

laboratorium?

3 Apakah pasien mengisi survey tentang kepuasan pelanggan ?

Jumlah

Compliance rate (CR) = .................................

Penanggung Jawab UKP

dr. Lukman Denianto

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TALUN
Jln. Pangeran Cakrabuana No.26 Desa Kecomberan
Tlp.(0231) 8801933, Email: uptpuskesmastalun@gmail.com 45171

MONITORING PEMANTAUAN MUTU KLINIS

Tanggal :

Unit Pelayanan : UGD

No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah waktu pelayanan 07.00 -14.00 WIB?

2 Apakah pasien dengan tindakan ringan ± 20 menit, tindakan

sedang ± 30 menit?
3 Apakah pasien mengisi survey tentang kepuasan pelanggan ?

Jumlah

Compliance rate (CR) = .......................................

Penanggung Jawab UKP

dr. Lukman Denianto

 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TALUN
Jln. Pangeran Cakrabuana No.26 Desa Kecomberan
Tlp.(0231) 8801933, Email: uptpuskesmastalun@gmail.com 45171

MONITORING PEMANTAUAN MUTU KLINIS

Tanggal :

Unit Pelayanan : KIA/KB & Imunisasi

No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah pemberi pelayanan bidan minimal pendidikan D3 Kebidanan?

2 Apakah waktu pelayanan ANC dan imunisasi ± 15 menit?

3 Apakah tindakan KB dilakukan oleh dokter/bidan terlatih?

4 Apakah ada kejadian efek samping tindakan KB?

5 Apakah pasien mengisi survey tentang kepuasan pelanggan?

Jumlah

Compliance Rate (CR) = ...............................

Penanggung Jawab UKP

dr. Lukman Denianto

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
 UPT PUSKESMAS TALUN
Jln. Pangeran Cakrabuana No.26 Desa Kecomberan
Tlp.(0231) 8801933, Email: uptpuskesmastalun@gmail.com 45171

MONITORING PEMANTAUAN MUTU KLINIS

Tanggal :

Unit Pelayanan : Klinik Santun Lansia

No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah jam buka pelayanan 07.00-14.00 WIB?
2 Apakah waktu pelayanan ± 10 menit?
3 Apakah pasien mengisi survey tentang kepuasan pelanggan?

Jumlah

Compliance rate (CR) = ......................................

Penanggung Jawab UKP

dr. Lukman Denianto

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
 UPT PUSKESMAS TALUN
Jln. Pangeran Cakrabuana No.26 Desa Kecomberan
Tlp.(0231) 8801933, Email: uptpuskesmastalun@gmail.com 45171

MONITORING PEMANTAUAN MUTU KLINIS

Tanggal :

Unit Pelayanan : Klinik Gigi

No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah jam buka pelayanan 07.00-14.00 WIB?

2 Apakah waktu pelayanan di klinik gigi ± 30 menit?

3 Apakah pemberi pelayanan dokter?

4 Apakah pasien mengisi survey tentang kepuasan pelanggan?

Jumlah

Compliance rate (CR) = ................................

Penanggung Jawab UKP

dr. Lukman Denianto

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
 UPT PUSKESMAS TALUN
Jln. Pangeran Cakrabuana No.26 Desa Kecomberan
Tlp.(0231) 8801933, Email: uptpuskesmastalun@gmail.com 45171

MONITORING PEMANTAUAN MUTU KLINIS

Tanggal :

Unit Pelayanan : Klinik MTBS

No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah jam buka pelayanan 07.00-14.00 WIB?

2 Apakah waktu pelayanan di klinik MTBS ± 15 menit?

Apakah pemberi pelayanan dokter/bidan yang sudah mengikuti pelatihan

3 MTBS?

4 Apakah pasien mengisi survey tentang kepuasan pelanggan?

Jumlah

Compliance rate (CR) = ....................................

Penanggung Jawab UKP

dr. Lukman Denianto

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
 UPT PUSKESMAS TALUN
Jln. Pangeran Cakrabuana No.26 Desa Kecomberan
Tlp.(0231) 8801933, Email: uptpuskesmastalun@gmail.com 45171

MONITORING PEMANTAUAN MUTU KLINIS

Tanggal :

Unit Pelayanan : Pendaftaran

No Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah jam buka pelayanan 07.00-14.00 WIB?

2 Apakah waktu pelayanan di pendaftaran ± 30 menit?

3 Apakah pasien mengisi survey tentang kepuasan pelanggan?

Jumlah

Compliance rate ( CR ) = ...................................

Penanggung Jawab UKP

dr. Lukman Denianto

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TALUN
Jln. Pangeran Cakrabuana No.26 Desa Kecomberan
Tlp.(0231) 8801933, Email: uptpuskesmastalun@gmail.com 45171

MONITORING PEMANTAUAN MUTU KLINIS

Tanggal :

Unit Pelayanan : Rekam Medis

No Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah kelengkapan rekam medis selesai maksimal dalam 1x24 jam?

Jumlah

Compliance rate ( CR ) = ......................................

Penanggung Jawab UKP

dr. Lukman Denianto

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
 UPT PUSKESMAS TALUN
Jln. Pangeran Cakrabuana No.26 Desa Kecomberan
Tlp.(0231) 8801933, Email: uptpuskesmastalun@gmail.com 45171

MONITORING PEMANTAUAN MUTU KLINIS

Tanggal :

Unit Pelayanan : Klinik Umum

No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah jam buka pelayanan 07.00-14.00 WIB?

2 Apakah waktu pelayanan di klinik umum ± 15 menit?

3 Apakah pemberi pelayanan dokter?

4 Apakah petugas menggunakan antibiotika secara rasional?

Apakah pasien mengisi survey tentang kepuasan

5
pelanggan
Jumlah

Compliance rate (CR) = ........................................

Penanggung Jawab UKP

dr. Lukman Denianto

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TALUN
Jln. Pangeran Cakrabuana No.26 Desa Kecomberan
Tlp.(0231) 8801933, Email: uptpuskesmastalun@gmail.com 45171

MONITORING PEMANTAUAN MUTU KLINIS

Tanggal :

Unit Pelayanan : Pencegahan Infeksi

No Kegiatan Ya Tidak
Apakah disetiap unit pelayanan
1
petugas menggunakan APD?
Apakah setiap unit pelayanan
2
sudah tersedia APD?
Jumlah

Compliance rate (CR) = ....................................

Penanggung Jawab UKP

dr. Lukman Denianto

 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TALUN
Jln. Pangeran Cakrabuana No.26 Desa Kecomberan
Tlp.(0231) 8801933, Email: uptpuskesmastalun@gmail.com 45171

MONITORING PEMANTAUAN MUTU KLINIS

Tanggal :

Unit Pelayanan : Farmasi

No Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah waktu tunggu pelayanan obat non racikan ± 20 menit?

2 Apakah waktu tunggu pelayanan obat racikan ± 25 menit?

3 Apakah ada kejadian kesalahan pemberian obat?

4 Apakah pasien mengisi survey tentang kepuasan pelanggan

Jumlah

Compliance rate (CR) = ........................

Penanggung Jawab UKP

dr. Lukman Denianto