PEMERINTAH KOTA BUKITTINGGI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANDIANGIN
Jalan Abdul Manan Telp. (0752) 21969 Kec.Mandiangin Koto Selayan Bukittinggi
Kode Pos 26121 email. puskesmasmandiangin@gmail.com

FORMULIR MONITORING PENINGKATAN MUTU KLINIS

PUSKESMAS MANDIANGIN
PERIODE ...........
No Elemen Penilaian Ya Tidak Sebagian Ket
Ya
POLI UMUM
1 Apakah pemberi pelayanan adalah
dokter memenuhi standar yaitu
100%?

2 Apakah waktu tunggu rawat jalan

memenuhi standar yaitu ≤60
menit?

3 Apakah seluruh tindakan

dilaksanakan sesuai SOP ?

PELAYANAN GAWAT DARURAT

1 Apakah respon time pelayanan

dokter IGD memenuhi standar
yaitu ≤5 mnt ?

2 Apakah pelaksanaan triage di UGD

memenuhi standar yaitu 100% ?

3 Apakah petugas melaksanakan

pencegahan dan control infeksi
( hand hygiene dan menggunakan
APD) memenuhi standar yaitu
100% ?

POLI GIGI

1 Apakah angka ketidaklengkapan

assessment awal medis memenuhi
standar yaitu <30%?

2 Apakah seluruh tindakan

dilaksanakan sesuai SOP ?

3 Apakah penggunaan inform

concent sudah memenuhi standar
yaitu 100% ?
4 Apakah komplikasi anestesi karena
reaksi anestesi memenuhi standar
yaitu 1%?

5 Apakah petugas melaksanakan

pencegahan dan control infeksi
( hand hygiene dan menggunakan
APD) memenuhi standar yaitu
100% ?

6 Apakah waktu tunggu di rawat

jalan poli gigi memnuhi standar
yaitu ≤ 60 menit ?

POLI KIA/KB

1 Apakah waktu pelayanan ANC KI

30 menit memenuhi standar yaitu
90% ?
2 Apakah petugas melaksanakan
pencegahan dan control infeksi
( hand hygiene dan menggunakan
APD) memenuhi standar yaitu
100% ?

APOTIK
1 Apakah kesalahan pemberian obat
memenuhi standar yaitu 0% ?
2 Apakah waktu tunggu pelayanan
obat jadi memenuhi standar yaitu
<15 menit

3 Apakah waktu tunggu pelayanan

obat racikan memenuhi standar
yaitu <30 menit ?

REKAM MEDIS

1 Apakah waktu penyediaan

dokumen rekam medis memenuhi
standar yaitu ≤10 menit ?

2 Apakah kelengkapan pengisian

rekam medis 24 jam setelah
pelayanan memenuhi standar yaitu
100% ?

LABORATORIUM

1 Apakah tidak ada kesalahan

pemeriksaan laboratorium
memenuhi standar yaitu 100% ?
 2 Apakah tidak ada kesalahan
pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium memenuhi standar
yaitu 100% ?

3 Apakah waktu tunggu hasil

pemeriksaan pelayanan
laboratorium memenuhi standar
yaitu ≤ 120 menit ?

KLINIK GIZI

1 Apakah tidak ada kejadian

kesalahan pemberian diet
memenuhi standar yaitu 100% ?

KLINIK SANITASI

1 Apakah kunjungan ulang pasien

yang dirujuk ke klinik sanitasi
dengan kasus yang sama
memenuhi standar yaitu ≤2 % ?

PELAYANAN IMUNISASI

1 Apakah monitoring suhu

penyimpanan vaksin dilakukan 2 x
sehari dengan suhu 2-8 ◦C sudah
memenuhi standar ?

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mandiangin Penanggung Jawab UKP

drg. Deswita dr. Liza Onanda

NIP. 196703231993012001 NIP.198110132009032004