Indikator Mutu Klinis Dan Keselamatan Pasien

PEDOMAN INDIKATOR MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
UPTD PUSKESMAS PANEKAN
I. PENDAHULUAN
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan
yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang
bermutu, terjangkau, dan mengutamakan keselamatan pasien, pengunjung,
masyarakat, dan karyawan yang bekerja di Puskesmas Panekan.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib
direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindaklanjuti diseluruh
jajaran yang ada di Puskesmas Panekan, mulai dari kepala puskesmas,
penanggungjawab unit pelayanan klinis, dan seluruh karyawan.
II. LATAR BELAKANG

Upaya untuk meningkatkan mutu klinis dan keselamatan pasien yang
melibatkan semua unit layanan ini memerlukan dasar pengukuran yang jelas
sehingga memudahkan dalam monitoring dan evaluasinya. Untuk itulah ditetapkan
Indikator Mutu Klinis, Indikator perilaku pemberi pelayanan, dan Sasaran
Keselamatan Pasien.
III. DASAR
 SK No. 87 Tentang Indikator Mutu Klinis dan Indikator Perilaku Pemberi
pelayanan Klinis.
 SK No. 88 Tentang Sasaran Keselamatan Pasien.
IV. TUJUAN
UMUM
Sebagai pedoman monitoring Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien di
Puskesmas Panekan
KHUSUS
1. Pedoman monitoring indikator mutu klinis di semua unit pelayanan di
Puskesmas Panekan.
2. Pedoman monitoring indikator perilaku pemberi pelayanan klinis di
Puskesmas Panekan.
3. Pedoman upaya- upaya dalam meningkatkan sasaran keselamatan
pasien di Puskesmas Panekan
V. SASARAN
1. Unit Pelayanan
2. Petugas Pemberi Pelayanan
3. Pasien dan Keluarga Pasien
4. Masyarakat
VI. INDIKATOR MUTU KLINIS
Dalam meningkatkan mutu klinis ditentukan 6 area prioritas Mutu berdasarkan
pertimbangan- pertimbangan sebagai berikut yaitu:
1) UGD
Pertimbangan:
o angka kecelakaan lalu lintas di di Panekan cukup tinggi mengingat lalu
lintas yang padat karena merupakan jalan alternative utama yang
menghubungkan dengan wilayah kabupaten Ngawi. Dimana medan
jalan yang masih jelek, naik turun serta banyak tikungan beresiko tinggi
menyebabkan kecelakaan. tahun 2014 kemarin tercatat 184 kasus
kecelakaan dilayani di UGD Puskesmas Panekan
o UGD sebagai pintu gerbang masuknya pelanggan rawat inap pada
umumnya
o Buka 24jam sehingga dalam keadaan gawat darurat pelanggan bisa
mendapat pertolongan segera
o Dari survey pelanggan yang menyatakan puasn didapatkan bahwa
banyaknya pelanggan yang masuk ke Pkm Panekan dikarenakan
pelayanan yang cepat di UGD,
2) Rawat Inap dan PONED
Pertimbangan:
o Berdasar survey kepuasan pelanggan, Pelayanan rawat Inap dikenal
masyarakat Panekan bahkan pelanggan luar daerah Panekan lebih
baik dari tempat lain
o Ranap dan PONED sbg Sumber pemasukan utama Puskesmas
Panekan
o Jumlah BOR yang sering lebih dari 100% menunjukkan angka
kepercayaan masyarakat terhadap ranap Puskesmas Panekan.
o Jumlah pelanggan yang melahirkan di PONED Puskesmas Panekan
tertinggi diantara PONED Puskesmas lain di wilayah Kabupaten
Magetan.
3) Rawat Jalan
Pertimbangan:
o Jumlah Pelanggan baru di rawat jalan semakin meningkat dari tahun ke
tahun
o Survey kepuasan pelanggan rawat jalan cukup baik
o Pelayanan rajal yang low cost sangat dibutuhkan oleh masyarakat
4) Pelayanan Obat
o Mengingat pelayanan obat yan melayani seluruh unit layanan dan
menjamin kesinambungan rencana terapi sehingga perlu pengawasan
yang ketat agar pelayanan terpadu tidak tersia- sia.
5) Laboratorium
Pertimbangan:
o Angka penyakit TBC di Panekan sangat tinggi dan memerlukan
pemeriksaan lab sputum berulang
o Angka HIV AIDS yang meningkat dan menjadi isu yang sensitive
disertai kesadaran masyarakat untuk memeriksakan diri di laboratorium
diharapkan mutu pelayanan Lab semakin meningkat
o Kesadaran masyarakat akan gaya hidup sedentary yang memicu
penyakit- penyakit metabolic meningkatkan kebutuhan akan
pemeriksaan berkala untuk mengontrolnya
o Penyakit typhoid dan IVD di wilayah Panekan sangat tinggi dan
perlunya monitoring dengan pemeriksaan rutin
6) TPP
o Mengingat Identitas awal pelanggan ditentukan di TPP, sehingga
kelengkapan Identitas sangat dibutuhkan untuk meminimalkan resiko
pelanggan tertukar perlu menjadi focus mutu klinis dan keselamatan
pelanggan
NO AREA INDIKATOR MUTU KLINIS TARGET
PRIORITAS PENCAPAIAN
1. UGD 1. Time respon < 5menit 100%
2. Triage di UGD 100%
3. Kejadian phlebitis pasca tindakan ≤2%
4. Survey kepuasan pelanggan ≥85%
2. RAWAT INAP & 1. Tidak ada kejadian pelanggan jatuh selama 100%
PONED perawatan
2. Kejadian phlebitis pasca tindakan ≤2%
3. Kejadian pulang paksa ≤10%
3. RAWAT JALAN 1. Penatalaksanaan Penyakit sesuai SOP 100%
2. Pemberi pelayanan adalah Dokter/ Dokter 90%

Gigi
3. Waktu tunggu di ruang tunggu ≤ 1jam ≥80%
4. Survei Kepuasan Pelanggan ≥85%
4. PELAYANAN 1. Tidak ada kesalahan dalam pemberian obat 100%

OBAT
2. Waktu tunggu pelayanan Obat Non racikan 100%
≤ 5 menit
3. Waktu tunggu pelayanan Obat racikan 100%

puyer ≤ 7 menit
4. Survey kepuasan pelanggan 100%
5. LABORATORIUM 1. Kejadian infeksi pasca tindakan ≤2%
2. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil 100%

pemeriksaan laboratorium
3. Waktu tunggu hasil pemeriksaan pelayanan ≥90%
laboratorium ≤120 menit
6. TPP 1. Jam buka- tutup loket sesuai jadwal 100%
2. Waktu penyediaan dokumen rekam medis 100%

<5 menit
3. Tidak ada kesalahan identifikasi pelanggan 100%
4. Survey Kepuasan pelanggan ≥85%
 ANALISA TIAP INDIKATOR

 UGD
1. Time respon < 5menit
Judul Time respon < 5menit
Dimensi Mutu Keselamatan pelanggan dan Keefektifan Pelayanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif di UGD dan mampu
menangani pelanggan sesuai kegawatdaruratannya.
Definisi Respon petugas dalam melayani kasus gawat darurat sesuai
Operasional dengan Standart yang ditetapkan yaitu <5 menit (time respon)
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah pelanggan yang ditangani < 5menit di UGD dalam
sebulan
Denominator Jumlah pelanggan yang ditangani di UGD dalam satu bulan
Sumber data Laporan Bulanan
Standar 100%
Penanggung jawab Unit pemantau kegiatan pokja PMKP
pengumpul data
2. Triage di UGD
Judul Triage di UGD
Dimensi Mutu Keselamatan pelanggan
Tujuan Mengutamakan pelanggan berdasar kegawat daruratannya
Definisi Triase adalah cara memilah pelanggan berdasar kegawat
Operasional daruratan. Merah: gawat darurat; Kuning: gawat tidak darurat;
Hijau: tidak gawat dan tidak darurat; Hitam: Meninggal
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pelanggan UGD yang di TRIAGE dalam sebulan
Denominator Jumlah pelanggan UGD dalam satu bulan
Standar 100%
pengumpul data
3. Kejadian phlebitis pasca tindakan

Judul Kejadian phlebitis pasca tindakan
Tujuan Mencegah dan mengurangi terjadinya phlebitis terkait tindakan
medis yang diberikan.
Definisi Kejadian phlebitis pasca tindakan medis yang dilaksanakan di
Operasional UGD
Pengumpulan Data
Numerator jumlah pelanggan yang mengalami infeksi pasca tindakan di UGD
dalam 1bulan
Denominator jumlah semua pelanggan yg dilakukan tindakan di UGD dalam 1
bulan
Standar <2%
pengumpul data
4. Survey kepuasan pelanggan

Judul Survey kepuasan pelanggan di UGD
Dimensi Mutu Kenyamanan dan kepuasan pelanggan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di UGD yang sesuai dengan
harapan pengguna layanan
Definisi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan dari pengguna layanan
Operasional akan pelayanan yang diberikan di UGD
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pelanggan yang disurvey di UGD yang menyatakan puas
dalam sebulan
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Standar ≥85%
pengumpul data
 RAWAT INAP & PONED

1. Tidak ada kejadian pelanggan jatuh selama perawatan
Judul Kejadian pelanggan jatuh selama dirawat ( dari tempat tidur, di
kamar mandi, di lorong ruangan)
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di rawat inap dan PONED yang
aman dan nyaman bagi pelanggan.
Definisi Penatalaksanaan kejadian pelanggan jatuh selama dirawat ( dari
Operasional
tempat tidur, di kamar mandi)
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pelanggan jatuh selama perawatan di rawat inap dan
PONED
Denominator Jumlah pelanggan yang dirawat di rawat inap dan PONED
Standar 75%
pengumpul data
2. Kejadian phlebitis pasca tindakan
Judul Kejadian phlebitis pasca tindakan di Rawat Inap dan PONED
Dimensi Mutu Keselamatan dan Kenyamanan pelanggan
Tujuan Mencegah dan mengurangi terjadinya phlebitis terkait tindakan
medis yang diberikan.
Definisi Kejadian phlebitis pasca tindakan medis yang dilaksanakan di
Operasional Rawat Inap dan PONED
Pengumpulan Data
Numerator jumlah pelanggan yang mengalami infeksi pasca tindakan di
Rawat Inap dan PONED dalam 1bulan
Denominator jumlah semua pelanggan yg dilakukan tindakan di Rawat Inap
dan PONED dalam 1 bulan
Standar <2%
pengumpul data
3. Kejadian kematian karena melahirkan di PONED
Judul Kejadian kematian karena melahirkan di PONED

Dimensi Mutu Keselamatan Pelanggan
Tujuan Menjamin keselamatan ibu melahirkan di PONED
Definisi Jumlah kematian ibu yang melahirkan di PONED
Operasional
Pengumpulan Data
Numerator jumlah pelanggan yang meninggal saat dan sesudah melahirkan
di PONED selama perawatan dalam 1bulan
Denominator jumlah semua pelanggan yang melahirkan di PONED dalam 1
bulan
Standar <2%
pengumpul data

Judul Survey kepuasan pelanggan di Rawat Inap dan PONED
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di Rawat Inap dan PONED yang
sesuai dengan harapan pengguna layanan
Operasional akan pelayanan yang diberikan di Rawat Inap dan PONED
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pelanggan yang disurvey di Rawat Inap dan PONED yang
menyatakan puas dalam sebulan
Denominator Jumlah pelanggan yang disurvey di Rawat Inap dan PONED
dalam satu bulan
Standar ≥85%
pengumpul data
 RAWAT JALAN
1. Penatalaksanaan penyakit sesuai SOP
Judul Penatalaksanaan penyakit sesuai SOP
Tujuan Tidak ada kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan
Definisi Penatalaksanaan dan asuhan keperawatan pelanggan sesuai
Operasional dengan SOP
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pelanggan yang ditangani sesuai sop dalam sebulan
Denominator Jumlah pelanggan yang ditangani di rawat dalam satu bulan
Standar 100%
pengumpul data
2. Pemberi pelayanan adalah Dokter/ Dokter Gigi/ Bidan Terlatih

Judul Pemberi pelayanan adalah Dokter/ Dokter Gigi/ Bidan Terlatih
Dimensi Mutu Keefektifan pelayanan dan kepuasan pengguna layanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang ditangani oleh
dokter
Definisi Pelayanan di rawat jalan dilakukan oleh Dokter/ Dokter Gigi/ Bidan
Operasional Terlatih
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah hari buka rawat jalan yang dilayani oleh Dokter/ Dokter
Gigi/ Bidan Terlatih dalam sebulan
Denominator Jumlah hari buka rawat jalan dalam satu bulan
Standar 100%
pengumpul data
3. Waktu tunggu di ruang tunggu ≤ 1jam
Judul Waktu tunggu di ruang tunggu rawat jalan ≤ 1jam

Dimensi Mutu Kenyamanan pelanggan
Tujuan Untuk mengefektifkan waktu pelayanan dan kenyamanan
pelanggan
Definisi Waktu tunggu pelanggan setelah di data dari TPP sampai
Operasional pelanggan dipanggil ke klinik rawat jalan yang dituju
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pelanggan yang disurvey dengan waktu tunggu ≤1jam
dalam sebulan
Denominator Jumlah pelanggan rawat jalan dalam satu bulan
Standar Setiap bulan
Penanggung jawab Tiga bulan sekali
pengumpul data
4. Survei Kepuasan Pelanggan

Judul Survey kepuasan pelanggan di Rawat Jalan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di Rawat Jalan yang sesuai dengan
Operasional akan pelayanan yang diberikan di Rawat Jalan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pelanggan yang disurvey di Rawat Jalan yang
Denominator Jumlah pelanggan yang disurvey di Rawat Jalan dalam satu bulan
Standar ≥85%
pengumpul data
 PELAYANAN OBAT
1. Tidak ada kesalahan dalam pemberian obat
Judul Tidak ada kesalahan dalam pemberian obat
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan Keselamatan Pasien
Tujuan Terpantaunya Insiden keselamatan pasien karena kesalahan
pemberian obat
Definisi Kesalahan dam pemberian obat meliputi: salah nama, salah
Operasional orang, salah dalam memberikan jenis obat, salah jumlah obat,
salah dalam memberikan dosis, salah informasi cara meminum
obat.
Pengumpulan Data
Numerator jumlah kejadian kesalahan dalam pemberian obat dalam 1 bulan
Denominator jumlah semua pasien dg resep yg terlayani dalam 1 bulan
Standar 100%
pengumpul data
2. Waktu tunggu pelayanan Obat Non racikan ≤ 5 menit
Judul Waktu tunggu pelayanan Obat Non racikan ≤5 menit
Dimensi Mutu Harapan dan kepuasan pasien, kualitas petugas pemberi layanan
Tujuan Efektifitas dan kesinambungan pelayanan, efisiensi waktu
pelayanan
Definisi Tenggang waktu mulai menyerahkan resep sampai menerima
Operasional obat non racikan yang diresepkan
Pengumpulan Data
Numerator jumlah pasien dg resep obat non racikan yg terlayani ≤ 5 menit
dalam 1 bulan
Denominator jumlah semua pasien dg resep obat non racikan yg terlayani
dalam 1 bulan
Standar 100%
pengumpul data
3. Waktu tunggu pelayanan Obat racikan puyer ≤ 7 menit

Judul Waktu tunggu pelayanan Obat racikan puyer ≤7 menit
Dimensi Mutu Harapan dan kepuasan pasien, kualitas petugas pemberi layanan
Tujuan Efektifitas dan kesinambungan pelayanan, efisiensi waktu
pelayanan
Definisi Tenggang waktu mulai menyerahkan resep sampai menerima
Operasional obat racikan puyer yang diresepkan
Pengumpulan Data
Numerator jumlah pasien dg resep obat racikan puyer yang dilayani dalam
waktu ≤ 7 menit dalam 1 bulan
Denominator jumlah semua pasien dg resep obat non racikan yg terlayani
dalam 1 bulan
Standar 100%
pengumpul data

Judul Survey kepuasan pelanggan di UGD
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di UGD yang sesuai dengan
Operasional akan pelayanan yang diberikan di UGD
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pelanggan yang disurvey di UGD yang menyatakan puas
dalam sebulan
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Standar ≥85%
pengumpul data
 LABORATORIUM
1. Kejadian infeksi pasca tindakan
Judul Kejadian infeksi pasca tindakan pemeriksaan laboratorium

Dimensi Mutu Keselamatan dan Kenyamanan pelanggan
Tujuan Mencegah dan mengurangi terjadinya infeksi terkait tindakan
pemeriksaan laboratorium yang dilakukan.
Definisi Kejadian infeksi atau tanda- tanda infeksi pasca tindakan
Operasional pemeriksaan laboratorium
Pengumpulan Data
Numerator jumlah pelanggan yang mengalami infeksi pasca tindakan
pemeriksaan laboratorium dalam 1bulan
Denominator jumlah semua pelanggan yg dilakukan tindakan pemeriksaan
laboratorium dalam 1 bulan
Standar <2%
pengumpul data
2. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
Judul Tidak ada kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium

Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian hasil
pemeriksaan laboratorium
Definisi Kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
Operasional meliputi:salah nama, salah dalam memberikan hasil laboratorium,
salah orang, salah pemeriksaan.
Pengumpulan Data
Numerator jumlah pasien yang menerima hasil yg salah dalam satu bulan
Denominator jumlah pasien yg diperiksa laborat dalam 1 bulan
Standar 100%
pengumpul data
3. Waktu tunggu hasil pemeriksaan pelayanan laboratorium ≤120 menit
Judul Waktu tunggu pemeriksaan pelayanan laboratorium ≤120 menit

Dimensi Mutu Harapan dan kepuasan pasien
Tujuan Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Definisi Tenggang waktu mulai pemeriksaan laborat sampai hasil
Operasional pemeriksaan
Pengumpulan Data
Numerator jumlah pasien yg diberi hasil pemeriksaan laborat ≤ 120 menit yg
disurvei
Denominator jumlah semua pasien yg diberi hasil pemeriksaan laborat yg
disurvei
Standar 100%
pengumpul data
Judul Survey kepuasan pelanggan di Laboratorium

Tujuan Terselenggaranya pelayanan di Laboratorium yang sesuai
dengan kebutuhan dan harapan pengguna layanan
Operasional akan pelayanan yang diberikan di Laboratorium
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pelanggan yang disurvey di Laboratorium yang
Denominator Jumlah pelanggan yang disurvey di Laboratorium dalam satu
bulan
Standar ≥85%
pengumpul data
 TPP
1. Jam buka- tutup loket sesuai jadwal
Judul Jam buka- tutup loket sesuai jadwal
Definisi Hari pelayaan dan jam pelayanan sesuai jadwal
Operasional
Pengumpulan Data
Numerator jumlah hari pelayanan dengan jam pelayanan sesuai jadwal
Denominator jumlah hari pelayanan dalam 1 bulan
Standar 100%
pengumpul data
2. Waktu penyediaan dokumen rekam medis <5 menit

Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medis <5 menit
Definisi Tenggang waktu penyediaan dokumen rekam medik pasien yang
Operasional akan diserahkan ke klinik tujuan.
Pengumpulan Data
Numerator jumlah penyediaan dokumen RM pasien < 5 menit dalam 1 bulan
Denominator jumlah semua penyediaan RM pasien dalam 1 bulan
Standar 100%
pengumpul data
3. Tidak ada kesalahan identifikasi pasien

Judul Tidak ada kesalahan identifikasi pasien
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam identifikasi pasien
Definisi Kesalahan identifikasi pasien meliputi:salah nama, salah alamat,
Operasional salah tanggal lahir, salah jenis kelamin, salah nomor kartu
Pengumpulan Data
Numerator jumlah pasien dengan identitas yang sesuai
Denominator jumlah pasien yang mendaftar di TPP selama 1 bulan
Standar 100%
pengumpul data
4. Survey Kepuasan pelanggan

Judul Survey kepuasan pelanggan di TPP
Tujuan Terselenggaranyaproses pelayanan di TPP yang sesuai dengan
Operasional akan pelayanan yang diberikan di TPP
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pelanggan yang diisurvey di TPP yang menyatakan puas
dalam sebulan
Denominator Jumlah pelanggan yang disurvey di TPP dalam satu bulan
Standar ≥85%
pengumpul data
 Indikator mutu klinis ini mulai dipantau pada tgl 1 November 2015.
 Indikator- indikator ini akan diserahkan kepada masing- masing penanggungjawab unit
pelayanan dan akan dikumpulkan kembali tiap akhir bulan kepada pokja PMKP disertai
menyampaikan hambatan- habatan yang dialami di masing- masing unit pelayanan.
 Pokja PMKP menganalisis hasil pencapaian indikator mutu klinis
 Indikator mutu klinis ini akan dievaluasi melalui Rapat pokja PMKP tiap 3bulan sekali dan
dilaporkan kepada Kepala UPTD Puskesmas Panekan selambat- lambatnya 2x 24 jam setelah
rapat evaluasi Pokja PMKP.
VII. INDIKATOR PERILAKU
INDIKATOR PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS PUSKESMAS PANEKAN
NO. INDIKATOR UNSUR PENILAIAN
1. Sopan (Ucapan, Ada tidaknya komplain pelanggan

Pakaian, Tindakan)
2. Rajin ( Tepat Waktu) Rawat Jalan → Datang pada jam pelayanan rawat jalan
RANAP, UGD, PONED→ Datang sesuai jam operan
3. Disiplin Kesesuaian perilaku dan tindakan petugas dengan SOP yang
berlaku
4. Profesional Harus sesuai dengan kompetensi masing- masing
 Penilaian indikator perilaku ini akan dilakukan oleh unit pemantau PMKP, koordinator ruangan,
dan perwakilan dari Pokja Audit Interna secara insidentil dan mendadak untuk menilai perilaku
petugas pemberi pelayanan.
 Bila didapatkan petugas yang tidak sesuai dengan indikator perilaku ini maka akan dilakukan
peneguran secara langsung, maupun tidak langsung kepada yang bersangkutan oleh pokja
PMKP yang akan langsung berkoordinasi dengan tim audit interna.
 Indikator mutu klinis ini akan dievaluasi melalui Rapat pokja PMKP tiap 3bulan sekali dan
dilaporkan kepada Kepala UPTD Puskesmas Panekan selambat- lambatnya 2x 24 jam setelah
rapat evaluasi Pokja PMKP.
VIII. SASARAN KESELAMATAN PASIEN

SASARAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS PANEKAN
1) Ketepatan Identifikasi Pasien
 Pemakaian gelang identitas
 Setiap pasien yang masuk rawat inap dan UGD diidentifikasi dan dipakaikan
gelang identitas.
 Untuk pasien PONED gelang ibu diberikan setelah bayi dilahirkan dan
diidentifikasi sesuai jenis kelamin si bayi.
 Isi Gelang Identitas
 Nama/ Alamat/ Umur
 Tgl. Masuk
 Warna Gelang Identitas
 Merah : pasien resiko tinggi jatuh dan perlu pengawasan petugas
untuk aktivitas ke kamar mandi, baik laki-laki maupun perempuan
 Biru : pasien/ bayi laki- laki
 Pink : pasien/ bayi perempuan
 Kuning : pasien anak- anak 1- 12 tahun
 Putih : pasien dengan alergi obat
Untuk pasien PONED warna gelang ibu disesuaikan dengan warna gelang bayi
yang dilahirkannya.
 Tips Pengisian Gelang Identitas :
1. Petugas meminta pasien untuk menyebutkan nama,alamat singkat, dan
tanggal lahir sebelum melakukan prosedur dengan pertanyaan terbuka,
contoh :” Nama bapak siapa?”; Rumah dimana?; “Tolong sebutkan tanggal
lahir Bapak”.
2. Jika pasien telah memakai gelang identitas, tetap dikonfirmasi secara verbal.
3. Bila pasien tidak dapat menyebutkan nama, identitas pasien dapat
ditanyakan kepada penunggu/ pengantar pasien.
4. Bila pasien tidak dapat menyebutkan nama, gelang identitas harus diperiksa
kecocokannya dengan rekam medik oleh dua orang staf.
 Pengisian rekam medis sesuai SOP
 Identifikasi nama pasien pada saat:
 Melakukan pemeriksaan medis
 Memberikan obat
 Melakukan perawatan atau tindakan medis lainnya
 Mengambil darah dan atau specimen lainnya untuk keperluan pemeriksaan.
Pengecualian identifikasi pasien ini yaitu pada pasien yang dalam keadaan Gawat
Darurat (Triage merah) yang memerlukan penanganan segera dengan tetap
memperhatikan data dalam gelang identitas pasien.
2) Peningkatan Komunikasi yang Efektif
 Adanya media komunikasi antara petugas dan pasien atau keluarga pasien
1. Kotak saran
2. Call center
 Komunikasi yang efektif antar petugas jaga dengan adanya buku operan jaga
 Terdapat kejelasan jadwal jaga petugas
 kejelasan Dokter konsulan/jadwal jaga konsulan dan no tlp yang bs dihubungi
 Adanya buku konsul di masing- masing unit layanan.
 Komunikasi yang efektif antar petugas dalam memberikan asuhan medis dan
asuhan keperawatan.
a. Perawat menggunakan tehnik SBAR(Situation – Background – Assessment -
Recomendation) dalam melaporkan kondisi pasien untuk meningkatkan
efektivitas komunikasi antar pemberi layanan.
 Situation : Kondisi terkini yang terjadi pada pasien.
 Background : Informasi penting apa yang berhubungan dengan
kondisi pasien terkini.
 Assessment : Hasil pengkajian kondisi pasien terkini
 Recommendation : Apa yang perlu dilakukan untuk mengatasi
masalah pasien saat ini.
S Situasi
Saya menelepon tentang (nama pasien, umur, dan lokasi)………….
Masalh yang ingin disampaikan…..
Tanda- tanda vital :
B Background/ latar belakang
Status mental pasien :
Kulit:…
Alat Bantu…
A Assesment/ Penilaian
Sampaikan masalah yang sedang terjadi dan penilaian anda.
R Rekomendasi
Apakah ( katakana apa yang ingin disarankan)
Apakah diperlukan pemeriksaan tambahan?
Jika ada perubahan tatalaksana, tanyakan…
b. Komunikasi Verbal(Write down/ Tulis, Read Back/ Baca kembali)

 Intruksi/ laporan hasil tes secara verbal dan telepon ditulis oleh penerima
instruksi/ laporan.
 Intruksi/ laporan hasil tes secara verbal dan telepon dibacakan kembali oleh
penerima instruksi/ laporan.
 Instruksi/ laporan yang dibacakan tersebut, dikonfirmasikan oleh individu
pemberi instruksi/ laporan.
 Untuk istilah yang sulit atau obat – obatan kategori LASA (Look Alike Sound
Alike) diminta penerima pesan mengeja kata tersebut perhurup misalnya :
C-P-Z atau C-B-Z
 Untuk obat dengan beberapa dosis sediaan harus dikonfirmasi dosis yangg
dibutuhkan
3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
 Komunikasi yg efektif antara petugas obat dan pembuat resep
Buku konsul resep
 Pelabelan obat berbahaya/ High Alert
Obat- obatan yang termasuk dalam high alert medication adalah :
1. Elektrolit pekat : KCl, MgSO4, Natrium Bikarbonat, NaCl 0,3%
2. NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) / LASA (Look Alike Sound Alike)
yaitu obat-obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip.
Pengelolaan high alert medication:
 Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses terbatas dan diberi penandaan
yang jelas berupa stiker berwarna merah bertuliskan “High Alert”.
 NaCl 0,3% dan KCl tidak boleh disimpan di ruang perawatan
 Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit pekat harus memastikan
bahwa elektrolit pekat disimpan di lokasi dengan akses terbatas bagi petugas
yang diberi wewenang.
 Obat diberi penandaan yang jelas berupa stiker berwarna merah bertuliskan
“High Alert” dan khusus untuk elektrolit pekat, harus ditempelkan stiker yang
dituliskan “Elektrolit pekat, harus diencerkan sebelum diberikan”
 Pisahkan atau beri jarak penyimpanan obat dengan kategori LASA.
 Tidak menyimpan obat kategori kewaspadaan tinggi di meja dekat pasien
tanpa pengawasan.
 Biasakan mengeja nama obat dengan kategori LASA saat menerima/
memberi instruksi
Obat-obatan yang memerlukan kewaspadaan tinggi:
a. Elektrolit Pekat
- KCL 7,46% - MgSO4 20%
- Meylon 8,4% - NaCl 3 %
b. Golongan Opioid
- Fentanil - Morfin Sulfat
- Kodein HCL - Petidin HCl
- Morfin HCl - Sufentanil
c. Antikoagulan
- Heparin Natrium
- Enoksaparin Natrium
d. Trombolitik
- Streptokinase
e. Antiaritmia
- Lidokain
- Amiodaron
f. Insulin
g. Obat Hipoglikemia Oral
h. Obat Agonis Adrenergik
- Efinefrin
- Norefineprin
i. Anestetik Umum
- Propofol
- Ketamin
j. Kemoterapi
k. Obat Kontras
l. Pelemas Otot
- Suksinilkolin - Vekuronium
- Rokuronium
m. Larutan Kardioplegia
n. Sound Alike Look Alike Drugs
4) Tidak ada kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan
 Pengisian S, O, A, P lengkap baik dokter pemeriksa dan asuhan keperawatan
dimonitoring melalui penilaian indikator perilaku pemberi layanan klinis.
 Penanganan Penyakit sesuai SOP- SOP klinis.
 Audit klinis yang dilakukan 3 bulan sekali dalam rapat evaluasi Pokja PMKP.
5) Pengurangan resiko infeksi terkait layanan kesehatan
 Buku pedoman PPI UPTD Puskesmas Panekan.
 Sosialisasi PPI secara berkala.
6) Pengurangan resiko pasien jatuh
 Pelaporan Kejadian pasien jatuh selama dirawat ( dari tempat tidur, di kamar mandi)
 Penyediaan kasur standart untuk pasien
 Pengadaan pegangan di kamar mandi dan keset anti slip di depan kamar mandi
 Cek list petugas kebersihan.
 Pemberian gelang identitas warna merah untuk pasien yang resiko tinggi terjatuh
yang perlu pengawasan petugas.
 Skoring pasien resiko jatuh
 Pasien anak memakai formulir checklist penilaian risiko pasien anak: skala
humpty dumpty
SKALA MUMPTY- DUMPTY
NAMA: NO. RM:
N PARAMATER KRITERIA NILAI SKOR
O
1. Usia  < 3 tahun 4
 3 – 7 tahun 3
 7 – 13 tahun 2
 ≥ 13 tahun 1
2. Jenis kelamin o Laki-laki 2

o Perempuan 1
3. Diagnosis  Diagnosis neurologi 4
 Perubahan oksigenasi 3
(diagnosis respiratorik,
dehidrasi, anemia, anoreksia,
sinkop, pusing, dsb.) 2
 Gangguan perilaku / psikiatri 1
 Diagnosis lainnya
4. Gangguan kognitif o Tidak menyadari keterbatasan 3
dirinya
o Lupa akan adanya keterbatasan 2
o Orientasi baik terhadap diri 1
sendiri
5. Faktor lingkungan  Riwayat jatuh / bayi diletakkan 4
di tempat tidur dewasa
 Pasien menggunakan alat 3
bantu / bayi diletakkan dalam
tempat tidur bayi / perabot
rumah
 Pasien diletakkan di tempat 2
tidur
 Area di luar rumah sakit 1
6. Respons terhadap:
1. Pembedahan/ o Dalam 24 jam 3
sedasi/ anestesi o Dalam 48 jam 2
o > 48 jam atau tidak menjalani 1
pembedahan/sedasi/anestesi
 Penggunaan multipel: sedatif, 3
2. Penggunaan obat hipnosis, barbiturat,
medikamentosa fenotiazin, antidepresan,
pencahar, diuretik, narkose
 Penggunaan salah satu obat di 2
atas
 Penggunaan medikasi lainnya / 1
tidak ada medikasi
TOTAL SKOR
Skor asesmen risiko jatuh: (skor minimum 7, skor maksimum 23)
Skor 7-11: risiko rendah
Skor ≥ 12: risiko tinggi
 Pasien dewasa memakai formulir: skala jatuh Morse(Morse Fall Scale/ MFS)
MORSE FALL SCALE
NAMA: NO. RM:
NO. FAKTOR RISIKO SKALA POIN SKOR
1. Riwayat jatuh ya 25
tidak 0
2. Diagnosis sekunder ya 15
(≥ 2 diagnosis
tidak 0
medis)
3. Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Tongkat/alat penopang 15
Tidak ada/ kursi roda/ perawat /tirah
0
baring
4. Terpasang infus ya 20
tidak 0
5. Gaya berjalan terganggu 20
lemah 10
normal/tirah baring/imobilisasi 0
6. Sstatus mental sering lupa akan keterbatasan
15
yang dimiliki
sadar akan kemampuan diri sendiri 0
TOTAL SKOR
Kategori:
Risiko tinggi = ≥ 45
Risiko sedang = 25 – 44
Risiko rendah = 0 – 24
 Pasien geriatric(≥60 tahun) memakai formulir: penilaian resiko jatuh pada pasien
geriatric Ontario Modified Stratify- Sydney Scoring.
ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING
UMUR :
NAMA:
NO. RM:
SKOR
PARAMETER SKRINING JAWABAN NILAI
Riwayat jatuh apakah pasien datang ke rumah sakit Ya / tidak Salah satu
karena jatuh? jawaban ya
jika tidak, apakah pasien mengalami Ya/ tidak =6
jatuh dalam 2 bulan terakhir ini?
Status mental apakah pasien delirium? (tidak dapat Ya/ tidak Salah satu
membuat keputusan, pola pikir tidak jawaban ya
terorganisir, gangguan daya ingat) = 14
apakah pasien disorientasi? (salah Ya/ tidak

menyebutkan waktu, tempat, atau orang)
apakah pasien mengalami agitasi? Ya/ tidak
(ketakutan, gelisah, dan cemas)
Penglihatan apakah pasien memakai kacamata? Ya/ tidak Salah satu
apakah pasien mengeluh adanya Ya/ tidak jawaban ya
penglihatan buram? =1
apakah pasien mempunyai glaukoma, Ya/ tidak
katarak, atau degenerasi makula?
Kebiasaan apakah terdapat perubahan perilaku Ya/ tidak ya = 2
berkemih berkemih? (frekuensi, urgensi,
inkontinensia, nokturia)
Transfer (dari mandiri (boleh menggunakan alat bantu 0 jumlahkan
tempat tidur jalan) nilai transfer
ke kursi dan memerlukan sedikit bantuan (1 orang) / 1 dan
kembali ke dalam pengawasan mobilitas.
tempat tidur) memerlukan bantuan yang nyata (2 2 Jika nilai
orang) total 0-3,
tidak dapat duduk dengan seimbang, 3 maka skor =
perlu bantuan total 0. jika nilai
Mobilitas mandiri (boleh menggunakan alat bantu 0 total 4-6,
jalan) maka skor =
berjalan dengan bantuan 1 orang 1 7
(verbal / fisik)
TOTAL SKOR
Keterangan skor:
0-5 = risiko rendah
6-16 = risiko sedang
17-30 = risiko tinggi
 Pengkajian resiko diulang dilakukan jika ada perubahan kondisi atau
pengobatan.
IX. PENUTUP
Demikian pedoman program ini disusun untuk sebagai pedoman
monitoring upaya meningkatkan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
di Puskesmas Panekan.
Ditetapkan di : Panekan
pada Tanggal : 25 Oktober 2015
KEPALA UPTD PUSKESMAS PANEKAN
dr. NURHAYATI TRIASIH

NIP. 19800920 2009 01 2007

Indikator Mutu Klinis Dan Keselamatan Pasien

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Indikator Mutu Klinis Dan Keselamatan Pasien

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN INDIKATOR MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

UPTD PUSKESMAS PANEKAN

II. LATAR BELAKANG

2. Triage di UGD 100%

3. Kejadian phlebitis pasca tindakan ≤2%

4. Survey kepuasan pelanggan ≥85%

3. Kejadian pulang paksa ≤10%

4. Survey kepuasan pelanggan ≥85%

3. RAWAT JALAN 1. Penatalaksanaan Penyakit sesuai SOP 100%

2. Pemberi pelayanan adalah Dokter/ Dokter 90%

4. Survei Kepuasan Pelanggan ≥85%

4. PELAYANAN 1. Tidak ada kesalahan dalam pemberian obat 100%

3. Waktu tunggu pelayanan Obat racikan 100%

5. LABORATORIUM 1. Kejadian infeksi pasca tindakan ≤2%

2. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil 100%

6. TPP 1. Jam buka- tutup loket sesuai jadwal 100%

2. Waktu penyediaan dokumen rekam medis 100%

4. Survey Kepuasan pelanggan ≥85%

 ANALISA TIAP INDIKATOR

3. Kejadian phlebitis pasca tindakan

4. Survey kepuasan pelanggan

 RAWAT INAP & PONED

3. Kejadian kematian karena melahirkan di PONED

Judul Kejadian kematian karena melahirkan di PONED

4. Survey kepuasan pelanggan

2. Pemberi pelayanan adalah Dokter/ Dokter Gigi/ Bidan Terlatih

3. Waktu tunggu di ruang tunggu ≤ 1jam

Judul Waktu tunggu di ruang tunggu rawat jalan ≤ 1jam

4. Survei Kepuasan Pelanggan

3. Waktu tunggu pelayanan Obat racikan puyer ≤ 7 menit

4. Survey kepuasan pelanggan

Judul Kejadian infeksi pasca tindakan pemeriksaan laboratorium

2. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium

Judul Tidak ada kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium

Judul Waktu tunggu pemeriksaan pelayanan laboratorium ≤120 menit

Judul Survey kepuasan pelanggan di Laboratorium

2. Waktu penyediaan dokumen rekam medis <5 menit

3. Tidak ada kesalahan identifikasi pasien

4. Survey Kepuasan pelanggan

NO. INDIKATOR UNSUR PENILAIAN

1. Sopan (Ucapan, Ada tidaknya komplain pelanggan

VIII. SASARAN KESELAMATAN PASIEN

b. Komunikasi Verbal(Write down/ Tulis, Read Back/ Baca kembali)

2. Jenis kelamin o Laki-laki 2

apakah pasien disorientasi? (salah Ya/ tidak

orang) total 0-3,

tidak dapat duduk dengan seimbang, 3 maka skor =

perlu bantuan total 0. jika nilai

Mobilitas mandiri (boleh menggunakan alat bantu 0 total 4-6,

jalan) maka skor =

berjalan dengan bantuan 1 orang 1 7

dr. NURHAYATI TRIASIH

Anda mungkin juga menyukai