PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
Jl. PB. Sudirman No. 291 Tanggul – Telp. (0336) 441048
No Judul Indikator
1 Dasar Pemikiran
2 Dimensi Mutu
3 Tujuan
4 Definisi Operasional
5 Jenis Indikator
6 Satuan Pengukuran
7 Numerator (pembilang)
8 Denominator (penyebut)
9 Target Pencapaian
10 Kriteria:
11 Formula
12 Desain Pengumpulan Data
13 Sumber Data
14 Instrumen Pengambilan Data
15 Frekuensi Pengumpulan Data
16 Periode Pelaporan Data
17 Periode Analisis Data
18 Penyajian Data
19 Penanggung Jawab
UPT PUSKESMAS TANGGUL
Email: puskesmas_tanggul@yahoo.com
Kode Pos 68155
INDIKATOR MUTU KLINIS 2021
Penyelesain waktu, dokumen, rekam medis rawat jalan ≥10menit
1. PMK No 4 Th 2019 tentang Standar Teknis Pelayanan Dasar Pada Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan 2. PMK No 31 Tahun 2019 tentang Sistem
Informasi Puskesmas
efektivitas, kenyamanan, efisiensi
Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan
Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis pasien baru yang
digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medik mulai
dari pasien mendaftar sampai rekam medis disediakan oleh petugas.
proses
%
Jumlah pasien yang dilayani ≥10menit di unit pendaftaran dan rekam medis
Jumlah seluruh pasien yang dilayani di unit pendaftaran dan rekam medis di
dalam kurun waktu (bulan) yang sama.
100%
Kriteria Inklusi: Seluruh pasien yang mendapat pelayanan pendaftaran di UPT
Puskesmas Tanggul. Kriteria Eksklusi:-
Jumlah pasien yang dilayani ≥ 10 menit : Jumlah seluruh pasien yang mendapat
pelayanan di unit pendaftaran dan rekam medis dalam bulan yang sama x
100%= ___ %
concurrent (survei harian)
Catatan data pemantauan waktu pelayanan di pendaftaran
Catatan hasi pemantauan waktu pelayanan di pendaftaran
1 Bulan
1 Bulan
3 Bulan
Prosentase ketepatan waktu pelayanan di pendaftaran sesuai dengan estimasi
Penanggung Jawab UKP, Perekam Medis

Jl. PB. Sudirman No. 291 Tanggul – Telp. (0336) 441048
No Judul Indikator
1 Dasar Pemikiran
2 Dimensi Mutu
3 Tujuan
4 Definisi Operasional
5 Jenis Indikator
6 Satuan Pengukuran
7 Numerator (pembilang)
8 Denominator (penyebut)
9 Target Pencapaian
10 Kriteria:
11 Formula
12 Desain Pengumpulan Data
13 Sumber Data
14 Instrumen Pengambilan Data
15 Frekuensi Pengumpulan Data
16 Periode Pelaporan Data
17 Periode Analisis Data
18 Penyajian Data
19 Penanggung Jawab
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANGGUL
Email: puskesmas_tanggul@yahoo.com
Kode Pos 68155
INDIKATOR MUTU KLINIS 2021
Rasio gigi yang ditambal terhadap gigi yang dicabut
1. PMK No 4 Th 2019 tentang Standar Teknis Pelayanan Dasar Pada Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan 2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 89 Tahun 2015 tentang upaya kesehatan gigi dan mulut
Kesinambungan pelayanan dan kompetensi teknis
Untuk mengetahui perbandingan gigi yang ditambal terhadap gigi yang dicabut
sehingga dapat diketahui keberhasilan edukasi terhadap pasien
Pelayanan kesehatan gigi dan mulut dalam bentuk promotif,preventif dan kuratif 
sederhana seperti pencabutan gigi pengobatan dan penambalan yang dilakukan di
sarana pelayanan kesehatan. Rasio gigi yang ditambal dibandingkan yang dicabut
adalah 2:1
proses
%
Jumlah gigi yang ditambal
Jumlah gigi yang dicabut
2:1
Kriteria Inklusi: Pasien yang ditambal dan dicabut dipoli gigi dan mulut Kriteria
Eksklusi:Seluruh pasien yang mendapat pelayanan di poli gigi dan mulut di UPT
Puskesmas Tanggul
Rasio gigi yang ditambal terhadap gigi yang dicabut : Jumlah gigi yang ditambal dibagi
gigi yang dicabut x 100 % = __ %
Retrospektif : Pengumpulan data yang diambil dari masa lalu
Register harian dan laporan bulanan
Rekam Medis
1 Bulan
1 Bulan
3 Bulan
Diagram batang
Penanggung jawab UKP, poli gigi

Jl. PB. Sudirman No. 291 Tanggul – Telp. (0336) 441048
No Judul Indikator
1 Dasar Pemikiran
2 Dimensi Mutu
3 Tujuan
4 Definisi Operasional
5 Jenis Indikator
6 Satuan Pengukuran
7 Numerator (pembilang)
8 Denominator (penyebut)
9 Target Pencapaian
10 Kriteria:
11 Formula
12 Desain Pengumpulan Data
13 Sumber Data
14 Instrumen Pengambilan Data
15 Frekuensi Pengumpulan Data
16 Periode Pelaporan Data
17 Periode Analisis Data
18 Penyajian Data
19 Penanggung Jawab
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANGGUL
Email: puskesmas_tanggul@yahoo.com
Kode Pos 68155
INDIKATOR MUTU KLINIS 2021
Kunjungan ANC ibu hamil baru yang terlayani 10 T
1. PMK No 4 Th 2019 tentang Standar Teknis Pelayanan Dasar Pada Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan 2.Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 97 Tahun 2014 Tentang Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Hamil,
Masa Hamil, Persalinan dan Masa Sesudah Melahirkan, Penyelenggaraan Pelayanan
Kontrasepsi Serta Pelayanan Kesehatan Seksual Lainya
Kesinambungan pelayanan, efektifitas, dan keselamatan
Tergambarnya tanggung jawab petugas kesehatan dalam kelengkapan pemeriksaan
ANC adalah Pemeriksaan kehamilan yang terstandar dan berkualitas
proses
%
Jumlah ANC yang dilaksanakan dengan 10 T yang disurvei dalam 1 bulan
Jumlah ANC yang disurvey dalam 1 bulan
100 %
Kriteria Inklusi:Ibu hamil baru yang mendapatakan pelayanan ANC 10 T poli KIA di UPT
Puskesmas Tanggul - Kriteria Eksklusi:
ANC dilaksanakan dengan 10 T: Jumlah ibu hami baru yang terlayani dengan 10 T
dibagi dengan ibu hamil yang mendapatakn pelayanan anc dipoli KIA x100 %=_%
Retrospektif : Pengumpulan data yang diambil dari masa lalu
Register harian dan laporan bulanan
Rekam Medis
1 Bulan
1 Bulan
3 Bulan
Diagram batang
Penanggung jawab UKP, poli KIA

Jl. PB. Sudirman No. 291 Tanggul – Telp. (0336) 441048
No Judul Indikator
1 Dasar Pemikiran
2 Dimensi Mutu
3 Tujuan
4 Definisi Operasional
5 Jenis Indikator
6 Satuan Pengukuran
7 Numerator (pembilang)
8 Denominator (penyebut)
9 Target Pencapaian
10 Kriteria:
11 Formula
12 Desain Pengumpulan Data
13 Sumber Data
14 Instrumen Pengambilan Data
15 Frekuensi Pengumpulan Data
16 Periode Pelaporan Data
17 Periode Analisis Data
18 Penyajian Data
19 Penanggung Jawab
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANGGUL
Email: puskesmas_tanggul@yahoo.com
Kode Pos 68155
INDIKATOR MUTU KLINIS 2021
Pasien dengan ISPA < 3 hari diberi antibiotic
Kesinambungan pelayanan, efektifitas, dan keselamatan
Tergambarnya tanggung jawab petugas kesehatan dalam kelengkapan pemeriksaan
ANC adalah Pemeriksaan kehamilan yang terstandar dan berkualitas
proses
%
Jumlah ANC yang dilaksanakan dengan 10 T yang disurvei dalam 1 bulan
Jumlah ANC yang disurvey dalam 1 bulan
90 %
Kriteria Inklusi: Kunjungan ibu hamil baru yang terlayani 10 T Kriteria Eksklusi:Seluruh
ibu hamil yang mendapat pelayanan ANC poli KIA di UPT Puskesmas Tanggul
ANC dilaksanakan dengan 10 T: Jumlah ibu hami baru yang terlayani dengan 10 T
dibagi dengan ibu hamil yang mendapatakn pelayanan anc dipoli KIA x100 %=_%
Retrospektif : Pengumpulan data yang diambil dari masa lalu
Register harian dan laporan bulanan
Rekam Medis
1 Bulan
1 Bulan
3 Bulan
Diagram batang
Penanggung jawab UKP, poli KIA
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANGGUL
Jl. PB. Sudirman No. 291 Tanggul – Telp. (0336) 441048
Email: puskesmas_tanggul@yahoo.com

INDIKATOR MUTU KLINIS 2021

No Judul Indikator
1 Dasar Pemikiran
2 Dimensi Mutu
3 Tujuan
4 Definisi Operasional

5 Jenis Indikator
6 Satuan Pengukuran
7 Numerator (pembilang)
8 Denominator (penyebut)
9 Target Pencapaian
10 Kriteria:
11 Formula
12 Desain Pengumpulan Data
13 Sumber Data
14 Instrumen Pengambilan Data
15 Frekuensi Pengumpulan Data
16 Periode Pelaporan Data
17 Periode Analisis Data
18 Penyajian Data
19 Penanggung Jawab
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANGGUL
Jl. PB. Sudirman No. 291 Tanggul – Telp. (0336) 441048
Email: puskesmas_tanggul@yahoo.com

INDIKATOR MUTU KLINIS 2021

Masih banyak pasien Rawat Inap pulang kurang dari 5 hari

1.UU No. 36 tahun 2009 tentang kesehatan.
2.UU no. 36 tahun 2014 tentang tenaga kesehatan.
3.Permenkes 75 tahun 2014 tentang puskesmas
pulang sebelum sembuh adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum
diputuskan boleh pulang atau dirujuk oleh dokter
proses
%
jumlah pasien pulang sebelum dinyatakan sembuh atau dirujuk dalam satu bulan
jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
100%
semua pasien rawat inap
jumlah pasien rawat inap : jumlah pasien yang pulang kurang dari 5 hari x 100%
Retrospektif : Pengumpulan data yang diambil dari masa lalu
Hasil survey dan rekapitulasi pasien yang pulang kurang dari 5 hari
Rekam medis pasien
rekam medis
1 Bulan
1 Bulan
3 Bulan
PJ UKP, PJ Rawat Inap
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANGGUL
Jl. PB. Sudirman No. 291 Tanggul – Telp. (0336) 441048
Email: puskesmas_tanggul@yahoo.com

INDIKATOR MUTU KLINIS 2021

No Judul Indikator

1 Dasar Pemikiran

2 Dimensi Mutu
3 Tujuan
4 Definisi Operasional

5 Jenis Indikator
6 Satuan Pengukuran
7 Numerator (pembilang)

8 Denominator (penyebut)
9 Target Pencapaian
10 Kriteria:
11 Formula

12 Desain Pengumpulan Data

13 Sumber Data

14 Instrumen Pengambilan Data

15 Frekuensi Pengumpulan Data
16 Periode Pelaporan Data
17 Periode Analisis Data
18 Penyajian Data

19 Penanggung Jawab
EMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANGGUL
Sudirman No. 291 Tanggul – Telp. (0336) 441048
Email: puskesmas_tanggul@yahoo.com

INDIKATOR MUTU KLINIS 2021

Hasil Pemeriksaan Laboratorium di sampaikan dalam Waktu

kurang dari 60 Menit
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015
Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter,
Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi , karena di dalam PMK tersebut
meminta standart ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil laboratorium ,
target menyesuaikan PKP , bila bisa terpenuhi otomatis bisa meningkatkan
kepuasan pelanggan , menurunkan angka komplain di laboratorium

Tepat Waktu (Timely)

Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan menerima hasil yang sudah
diekspertisi sesuai jenis pemeriksaan dan kebijakan tentang waktu tunggu
penyerahan hasil

proses
%
Jumlah pasien dengan waktu tunggu penyerahan hasil pelayanan laboratorium
sesuai jenis pemeriksaan dan kebijakan

Jumlah seluruh pasien pemeriksaan laboratorium

100
Kriteria inklusi: seluruh pasien pemeriksaan laboratorium
Jumlah pasien dengan waktu tunggu penyerahan hasil pelayanan laboratorium
sesuai jenis pemeriksaan dan kebijakan : Jumlah seluruh pasien pemeriksaan
laboratorium X 100%

Retrospektif : Pengumpulan data yang diambil dari masa lalu

Hasil survey dan rekapitulasi waktu tunggu penyerahan hasil pelayanan
laboratorium
Buku register pasien ( waktu serah terima hasil laboratorium ), form rekapitulasi
waktu tunggu penyerahan hasil pelayanan laboratorium sesuai jenis
pemeriksaan dan kebijakan
1 Bulan
1 Bulan
3 Bulan
Form rekapiltulasi waktu tunggu penyerahan hasil pelayanan laboratorium
sesuai jenis pemeriksaan dan kebijakan

PJ UKP, Kefarmasian dan Laboratorium

No Indikator Sasaran Strategis Nama Key Alasan memilih Definisi Formula Kriteria Perhitungan Pengumpul data Frequensi Periode
Performance indikator penilaian data pelaporan
Indikator (KPI)

1 Kepatuhan Tercapainya mutu Tercapai angka 1)Indikator Mutu Nasional Kepatuhan petugas Jumlah kepatuhan Kriteria Inklusi: Jumlah kepatuhan Penanggung Perhari Per bulan
Penggunaan APD pelayanan kesehatan kepatuhan 2) Standar Akreditasi FKTP menggunakan APD petugas terhadap • Ditemukan tanda- petugas terhadap jawab PPI atau
lengkap sesuai melalui penggunaan APD 3) Meningkatkan (Alat Pelindung Diri prosedur tanda: dolor, tumor, prosedur orang yang
standar kegiatan PPI sesuai standar yang Keselamatan pasien.. ) pada saat penggunaan APD fungsio penggunaan APD / ditugaskan
ditetapkan oleh Tim melaksanakan (numerator) laesa, kalor, rubor yang Jumlah petugas yang
PPI. tugas di UGD/ Jumlah petugas dilakukan setelah diamati
ruang tindakan yang diamati tindakan kepatuhannya x
kepatuhannya pelayanan gigi 100% =….%
(denominator) terencana yang
sebelumnya tidak
ditemukan tanda tanda
infeksi.
Kriteria Eksklusi:
• Pasien sudah
mengalami salah satu
tanda infeksi

2 Kepatuhan Tercapainya mutu Tercapai angka 1)Indikator Mutu Nasional Kepatuhan petugas Jumlah kepatuhan Kriteria Inklusi: Jumlah kepatuhan Penanggung Perhari Per bulan
KebersihanTangan pelayanan kesehatan kepatuhan 2) Standar Akreditasi FKTP melakukan hand petugas yang • Ditemukan tanda- petugas yang diamati jawab PPI atau
(KKT) melalui KebersihanTangan 3) Meningkatkan hygiene diamati dalam tanda: dolor, tumor, dalam melakukan orang yang
kegiatan PPI (KKT )yang Keselamatan pasien.. melakukan fungsio prosedur cuci tangan ditugaskan
ditetapkan oleh Tim prosedur cuci laesa, kalor, rubor yang 6 langkah dan 5
PPI. tangan 6 langkah dilakukan setelah momen / Jumlah
dan 5 momen tindakan petugas yang diamati
(numerator) pelayanan gigi kepatuhannya x
Jumlah petugas terencana yang 100% =….%
yang diamati sebelumnya tidak
kepatuhannya ditemukan tanda tanda
(denominator) infeksi.
Kriteria Eksklusi:
• Pasien sudah
mengalami salah satu
tanda infeksi

3 Kepatuhan Tercapainya mutu Tercapai angka 1) Standar Akreditasi FKTP Penanggung Perhari Per bulan
petugas pelayanan kesehatan petugas melakukan 2) Meningkatkan jawab PPI atau
melakukan melalui prosedur desinfeksi Keselamatan pasien.. orang yang
prosedur kegiatan PPI atau sterilisasi alat ditugaskan
desinfeksi atau setelah tindakan) yang
sterilisasi alat ditetapkan oleh Tim
setelah tindakan PPI.
Penyelesain
waktu, dokumen,
rekam medis
rawat jalan
≥10menit
Rencana Target
penyebaran hasil pencapaian

Saat melakukan 100%

lokmin bulanan

Saat melakukan 100%

lokmin bulanan

Saat melakukan 200%

lokmin bulanan
 Nama Key
Alasan memilih
No Indikator Sasaran Strategis Performance
indikator
Indikator (KPI)

1 Rasio gigi yang Untuk mengetahui Tercapainya 1. Standar

ditambal terhadap gigi perbandingan gigi yang angka Akreditasi FKTP 2.
yang dicabut ditambal terhadap gigi perbandingan Meningkatakan
yang dicabut sehingga rasio gigi yang pengetahuan
dapat diketahui ditambal tentang kesehatan
keberhasilan edukasi terhadap gigi gigi dan mulut
terhadap pasien yang dicabut
sesuai dengan
standart yang
telah ditetapkan
 Frequen
Pengu Periode
Perhitu si
Definisi Formula Kriteria mpul pelapor
ngan penilaian
data an
data

Pelayanan Jumlah gigi Kriteria Inklusi : Jumlah Penangg Perhari Perbulan

kesehatan gigi dan yang Pasien Gigi yang gigi yang gung
mulut dalam ditambal berlubang, ditambal/ jawab
bentuk ( Numerator) Berubah warna, dengan poli
promotif,preventif , Jumlah gigi Nyeri tekan, jumlah kesehata
dan kuratif  yang yang Pernah Sakit, Sisa gigi yang n gigi
sederhana seperti dicabut Akar Kriteria dicabut x dan
pencabutan gigi ( Denominat Eksklusi : Psien 100 % = mulut
pengobatan dan or ) yang tidak memiliki _100%
penambalan yang salah satu tanda
dilakukan di tersebut>
sarana pelayanan
kesehatan. Rasio
gigi yang ditambal
dibandingkan yang
dicabut adalah 2:1
Rencan
a Target
penyeb pencap
aran aian
hasil
Saat 2:1
melakuk
an
lokmin
bulanan
No Indikator Sasaran Nama Key Alasan Definisi
Strategis Performance memilih
Indikator (KPI) indikator

1 Kunjungan ANC ibu Tergambarnya Tercapainya 1)Indikator Pemeriks

hamil baru yang tanggung jawab pemeriksaan Mutu aan ANC
terlayani 10 T petugas kesehatan ANC ibu hamil Nasional2) ibu hamil
dalam kelengkapan yang terlayani Standar baru oleh
pemeriksaan 10 T Akreditasi petugas
FKTP dengan
10 T
 Formula Kriteria Perhitungan Pengu Frequensi Periode Rencana
mpul penilaian pelaporan penyebaran
data data hasil

Ibu hamil baru Kriteria Jumlah ibu hami Penangg Perhari Perbulan Saat
dengan Inklusi : baru yang ung melakukan
pemeriksaan Ibu hamil terlayani dengan jawab lokmin
ANC 10 T baru 10 T dibagi Poli KIA bulanan
( Numerator ) kunjunga dengan ibu
Seluruh ibu n anc 10 hamil yang
hamil yang T mendapatakn
melakukan pelayanan anc
pemeriksaan dipoli KIA x100
( Denominator %=_%
)
Target
pencap
aian

100%