Tindak Lanjut Risiko Pelayanan Klinis Puskesmas Tanggul 2017

FAILURE
Rencana
(kegagalan Sko ANALISIS Penanggung Hasil Tindak
No EFEK PENYEBAB Tindak
/kesalahan r SOLUSI Jawab Lanjut
Lanjut
)
1. Ketidak 1. Meningkat
1.Monitorin
patuhan kan
g Kepatuhan
Tidak petugas kepatuhan 1. Masih ada
Petugas
memakai terhadap petugas
Terhadap petugas yang
Penularan SOP terhadap
APD saat 420 SOP tidak memakai
infeksi penggunaan SOP
melakukan 2. pengajuan handscoon saat
APD 2. Meningkat
tndakan peningkatan memasang infus
2. Jumlah kan jumlah
sediaan 2. Jumlah handscon
handscon pengajuan
handscon
1 terbatas handscon Unit pelayanan masih terbatas
Pengusulan
Proses
pengadaan
Tidak ada Infeksi Pengusulan Pengusulan
2 masker N95 nasokomial
392
belum diproses pengadaan
barang
sudah Sudah terssedia
barang
dilakukan masker N95
admin

Sampah pangusulan Pengusulan

Tempat sampah pengadaan pengadaan
medis dan Penularan
3 infeksi
350 tidak tempat tempat
non medis tersediaproses sampah medis sampah
jadi satu dan non medis sudah masuk Belum ada tempat
sampah medis dan
Admin non medis
Tulisan dokter 1.Tulisan Meminta Belum ada
Pasien yang kurang resep dokter dokter penambahan
Kesalahan
mendapatkan jelas,petugas lebih menulis petugas
4 membaca
obat yang
140
yang kurang jelas,meningk resep lebih
resep apoteker,tidak ada
tidak sesuai berpengalaman, atkan jelas,monitor laporan kesalahan
terdapat petugas kompetensi ing Tim PMKP membaca resep
 ketrampilan
petugas,men
ganjurkan
petugas
untuk
petugas bertanya
2.mengajukan kepada
yang bukan dari
penambahan dokter bila
apoteker
petugas tulisan
apoteker kurang
jelas,pengaju
an
penambahan
petugas
apoteker
Kekurangteli Sosialisasi 1.
Kesalahan Monitoring
tian petugas, teknik berkala
tindakan,
tulisan identifikasi perilaku
Kesalahan kesalahan Sosialisasi telah
tangan yang pasien, pemberi
5 Identifikasi diagnosis, 135 pelayanan dilakukan,
kurang jelas Pelaksanaan
Pasien kesalahan klinis terkait monitoring
terbaca, tidak SOP,pengaj pelaksanaan telah
pemberian teknik
ada gelang uan gelang dilakukan, oleh tiap
obat Identifikasi
identitas identitas pasien Tim PMKP unit masing-masing
Jaction rees Pengusulan
Proses pengadaan
bayi tidak Cidera Pengusulan
6 kematian
120
belum terproses
pengusulan jaction rees
berfungsi/ru jaction rees bayi sudah Jaction rees belum
sak masuk Admin tersedia
7 Oksigen Cidera/ 98 Pemantauan Perencanaan Monitoring Unit pelayanan  Oksigen tidak
kosong komplikasi dan penyediaan yang tepat, ketersediaan kosong
stok yang pemantauan Oksigen
kurang teliti, dan
jumlah pasien pemeliharaan
yang banyak, alat secara
pemakaian yang terjadwal,
kurang tepat dosis
pemberian
 yang tepat
Proses Pengusulan
Tidak ada pengusulan pemasangan
Pengusulan Belum ada
8 pagar Cidera / jatuh 98
belum terproses
pemasangan pagar
pembatas pagar pembatas pemasangan pagar
pembatas sudah masuk Admin pembatas

Proses
Pengusulan
pengusulan
Tidak ada karet pemasangan
pemberian
dan tanda pada karet dan
9 Lantai licin Cidera /jatuh 98
lantai yang
karet dan
tanda lantai
tanda pada
miring dan licin licin sudah
lantai yang
masuk
Lantai masih licin,
licin belum diberi karet
Admin dan tanda
Meningkatkan Monitoring
Kurangnya Petugas sudah
Kegagalan ketrampilan ketrampilan
Pasien harus ketelitian dan terampil dan dapat
10 pengambilan
diambil ulang
72
ketrampilan
dan tehnik dan tehnik
sample pengambilan pengambilan mengambil sample
petugas
sample sample Tim PMKP sesuai tehnik

Tidak Proses Pengusulan

Cidera / Pengusulan alat pengusulan pengadaan
11 tersedia kematian
60
belum terproses pengadaan OPA sudah
OPA OPA masuk
OPA masih belum
Admin tersedia
Monitoring
kepatuhan
Resiko Peningkatan petugas
tabung kepatuhan memindah
Tabung oksigen petugas dalam tabung
12 oksigen cidera 60
yang sudah memindah oksigen
rubuh/terta tidak terpakai oksigen yang yang sudah
brak tidak sudah tidak tidak
dikembalikan terpakai ke terpakai ke Oksigen tertata di
ke gudang gudang gudang Unit pelayanan gudang
 Mengatur
Resiko Memindah
Kabel tidak peletakan
Cidera/kematia kabel ke
13 tersengat n
56 tertata dibawah kabel ketempt
tempat yang
aliran listrik meja komputer yang lebih
lebih aman Kabel belum
aman
Unit administrasi dipindah

Resiko Kabel
melintang di
tersandung Mengatur Menata
14 Jatuh/cidera 56 tempat
letak kabel kabel
kabel penimbangan
melintang berat badan Kabel belum
Unit administrasi dipindah
Pengusulan
Lantai Proses
Pengusulan perbaikan
15 keramik cidera 50
belum terproses
pengusulan
masuk bulan
rusak/pecah perbaikan Belum ada
mei 2017
Admin perbaikan

Pengusulan
Plafon Proses
Pengusulan perbaikan
16 rusak/hampir cidera 30
belum terproses
pengusulan
masuk bulan
jatuh perbaikan
mei 2017 Belum ada
Admin perbaikan