PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TANGGUL
JL.PB Sudirman 291 Tanggul Telp: (0336) 441048 Kode Pos 68155

MATRIK KEGIATAN PROGRAM KUSTA 2020

BULAN
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Sosialisasi kusta pada kader
2 Penyuluhan masyarakat
3 Deteksi dini kusta
4 Evaluasi program
5
6
7
8
9
10
11
12
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANGGUL
Alamat : Jl PB SUDIRMAN NO 291 TANGGUL
Kode Pos 68155

MONITORING KESESUAIAN DENGAN PROSEDUR (SOP)

(5.2.3.2 DAN 5.6.1.1)

PROGRAM : KUSTA
KEGIATAN : Deteksi Dini Kusta

No. PROSEDUR/ LANGKAH-LANGKAH SESUAI

1 Pasien dianjurkan untuk membuka baju di ruangan tertutup √
2 Memeriksa adakah macula di kulit dari ujung kuku sampai ujung ramb √
3 Melakukan tes syaraf pada makula √
4 Melakukan pemeriksaan penebelan syaraf di tangan dan kaki √
5 Menulis semuahasil pemeriksaan pada status pasien √
6 Menyimpulkan apakah positif kusta atau penyakit kulit lain √
7 Menyimpulkan tipe kusta apakah PB atau MB √
8 Mengobati sesuai dengan tipe kusta √
9
10
11

N Jumlah

Kesimpulan = X x 100% = ..........%

N
Baik = ≥ 80%
Cukup = ≥ 60 - ˂ 80%
Kurang = < 60 %

A Identifikasi Masalah :
1......................
2......................
3......................
B Analisa Penyebab Masalah
1......................
2......................
 3......................
C Rencana Tindak Lanjut :
1......................
2......................
3......................
D Tindak Lanjut :
1......................
2......................
3......................
E Evaluasi :
1......................
2......................
3......................

PENANGGUNG JAWAB UKM PJ Program

(UMI BAROROH) (
R

Kode Pos 68155

OP)

TIDAK SESUAI
 PJ Program

( )
 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANGGUL
Alamat : Jl PB SUDIRMAN NO 291 TANGGUL
Kode Pos 68155

MONITORING KESESUAIAN DENGAN PROSEDUR (SOP)

(5.2.3.2 DAN 5.6.1.1)

PROGRAM : KUSTA
KEGIATAN : Sosialisasi Kader Kusta

No. PROSEDUR/ LANGKAH-LANGKAH SESUAI

1 Petugas melakukan koordinasi dengan bidan wilayah dan kader √
2 petugas menjadwalkan kegiatan pelatihan kader √
3 petugas memberitahu jadwal melalui surat undangan √
4 petugas menyiapkan materi dan alat bantu peraga √
5 petugas menyampaikan materi pembinaan √
6 petugas melakukan sesi tanya jawab √
7 Petugas menutup acara pelatihan. √
8 Petugas dan peserta pelatihan membuat dokumentasi foto dan komitm √
9 Petugas membuat laporan kegiatan. √
10
11

N Jumlah

Kesimpulan = X x 100% = ..........%

N
Baik = ≥ 80%
Cukup = ≥ 60 - ˂ 80%
Kurang = < 60 %

A Identifikasi Masalah :
1......................
2......................
3......................
B Analisa Penyebab Masalah
1......................
2......................
3......................
C Rencana Tindak Lanjut :
 1......................
2......................
3......................
D Tindak Lanjut :
1......................
2......................
3......................
E Evaluasi :
1......................
2......................
3......................

PENANGGUNG JAWAB UKM PJ Program

(UMI BAROROH) (
 Kode Pos 68155

OP)

TIDAK SESUAI
 PJ Program

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANGGUL
Alamat : Jl PB SUDIRMAN NO 291 TANGGUL
Kode Pos 68155

MONITORING KESESUAIAN DENGAN PROSEDUR (SOP)

(5.2.3.2 DAN 5.6.1.1)

PROGRAM : KUSTA
KEGIATAN : Penyuluhan Masyarakat

No. PROSEDUR/ LANGKAH-LANGKAH SESUAI

1 Petugas membuat Satuan Acara Penyuluhan √
2 Petugas mempersiapkan sarana dan prasarana √
3 Petugas memberikan salam dan memperkenalkan diri √
4 Petugas menyampaikan maksud dan tujuan penyuluhan √
5 Petugas menyampaikan materi penyuluhan √
6 Petugas memberikan kesempatan kepada klien untuk menanyakan mate √
7 Petugas megadakan evaluasi terhadap materi yang diberikan √
8 Petugas mencatat hasil kegiatan penyuluhan
9
10
11

N Jumlah

Kesimpulan = X x 100% = ..........%

N
Baik = ≥ 80%
Cukup = ≥ 60 - ˂ 80%
Kurang = < 60 %

A Identifikasi Masalah :
1......................
2......................
3......................
B Analisa Penyebab Masalah
1......................
2......................
 3......................
C Rencana Tindak Lanjut :
1......................
2......................
3......................
D Tindak Lanjut :
1......................
2......................
3......................
E Evaluasi :
1......................
2......................
3......................

PENANGGUNG JAWAB UKM PJ Program

(UMI BAROROH) (
R

Kode Pos 68155

OP)

TIDAK SESUAI
 PJ Program

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANGGUL
Alamat : Jl PB SUDIRMAN NO 291 TANGGUL
Kode Pos 68155

MONITORING KESESUAIAN DENGAN PEDOMAN (5.5.2.1)

PROGRAM : KUSTA

SK KAK
No. KEGIATAN
YA TIDAK YA TIDAK
1 Sosialisasi kusta pada kader √ √
2 Penyuluhan masyarakat √ √
3 Deteksi dini kusta √ √
4 Evaluasi program √ √

N Jumlah

Kesimpulan = X x 100% = ..........%

N
Baik = ≥ 80%
Cukup = ≥ 60 - ˂ 80%
Kurang = < 60 %

A Identifikasi Masalah :
1......................
2......................
3......................
B Analisa Penyebab Masalah
1......................
2......................
3......................
C Rencana Tindak Lanjut :
1......................
2......................
3......................
D Tindak Lanjut :
1......................
 2......................
3......................
E Evaluasi :
1......................
2......................
3......................

PENANGGUNG JAWAB UKM PJ Program

UMI BAROROH (
R

Kode Pos 68155

SOP
YA TIDAK
√
√
√
√
 PJ Program

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANGGUL
Alamat : Jl PB SUDIRMAN NO 291 TANGGUL

MONITORING KESESUAIAN JADWAL, SASARAN DAN METODE (4.2.

PROGRAM : KUSTA

JADWAL TEMPAT SASARAN

No. KEGIATAN
YA TIDAK YA TIDAK YA
1 Sosialisasi kusta pada kader √ √ √
2 Penyuluhan masyarakat √ √ √
3 Deteksi dini kusta √ √ √
4 Evaluasi program √ √ √
5
6
7
8
9
10

N Jumlah

Kesimpulan = X x 100% = ..........%

N
Baik = ≥ 80%
Cukup = ≥ 60 - ˂ 80%
Kurang = < 60 %

A Identifikasi Masalah :
1......................
2......................
3......................
B Analisa Penyebab Masalah
1......................
2......................
3......................
C Rencana Tindak Lanjut :
1......................
2......................
3......................
D Tindak Lanjut :
1......................
2......................
3......................
E Evaluasi :
1......................
2......................
3......................

Penanggung Jawab UKM

(UMI BAROROH)
 N JEMBER
AN
NGGUL
GGUL
Kode Pos 68155

N DAN METODE (4.2.4.3)

SASARAN PETUGAS METODE

TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
√ √
√ √
√ √
√ √
 PJ Program

( )