Identifikasi Resiko Klinis

Puskesmas Tanggul 2017

KEM
FREKU UDA
FAILURE RPN
ENSI KEGA HAN Rencana Penan
Unit yang (kegagalan (OCC ANALISIS Hasil Tindak
No
Beresiko /kesalahan
EFEK TERJA WATAN TER
x SV x
PENYEBAB
SOLUSI
Tindak ggung
DINYA (SV) DET Lanjut Lanjut
) DT) Jawab
(OCC) EKSI
(DT)
Sosialisasi
1.
telah
Monitoring
Kesalaha dilakukan,
berkala
n monitoring
Kekurangteliti perilaku
tindakan, pelaksanaan
an petugas, Sosialisasi pemberi
kesalaha telah
tulisan tangan teknik pelayanan
Kesalahan n
Semua yang kurang identifikasi klinis dilakukan,
1 Identifikasi diagnosis 3 5 9 135
Unit jelas terbaca, pasien, terkait oleh tiap unit
Pasien ,
tidak ada Pelaksanaan teknik masing-
kesalaha
gelang SOP Identifikasi masing
n
identitas pasien,pen ,gelang
pemberia
gajuan
n obat identitas
gelang
identitas Tim belum
PMKP terealisasi
Petugas
Monitoring sudah
Meningkatkan
Pasien Kurangnya ketrampila
Kegagalan ketrampilan terampil dan
Laboratori harus ketelitian dan n dan
2
um
pengambila
diambil
3 4 6 72
ketrampilan
dan tehnik
tehnik
dapat
n sample pengambilan mengambil
ulang petugas pengambil
sample Tim sample sesuai
an sample
PMKP tehnik
Pasien Tulisan dokter 1.Tulisan Meminta
Kesalahan mendapa yang kurang resep dokter dokter Belum ada
3 Apotik membaca tkan obat 2 7 10 140 jelas,petugas lebih menulis penambahan
resep yang yang kurang jelas,meningk resep lebih Tim petugas
tidak berpengalama atkan jelas,monit PMKP apoteker,tida
 oring
ketrampila
n
petugas,me
nganjurkan
petugas
kompetensi
untuk
n,terdapat petugas
bertanya
petugas yang 2.mengajukan
sesuai kepada
bukan dari penambahan
dokter bila
apoteker petugas
tulisan
apoteker
kurang
jelas,penga
juan k ada laporan
penambaha kesalahan
n petugas membaca
apoteker resep
Pengusula
n
Pustu, Plafon Pengusulan Proses
perbaikan
4 rumah rusak/hamp cidera 1 5 6 30 belum pengusulan
masuk
dinas ir jatuh terproses perbaikan
bulan mei Belum ada
2017 perbaikan
Admin
Pengusula
Lantai n
Pustu, Pengusulan Proses
keramik perbaikan
5 rumah cidera 2 5 5 50 belum pengusulan
rusak/peca masuk
dinas terproses perbaikan
h bulan mei Belum ada
2017 perbaikan
Admin
Pengusula
Proses n
Poli Tidak ada Infeksi Pengusulan
Pengusulan pengadaan
6 TB,ugd,ra masker nasokom 7 8 7 392 belum
pengadaan barang Sudah
wat inap N95 ial diproses
barang sudah terssedia
dilakukan masker N95
admin
 Pengusula
Tidak ada Proses n
karet dan pengusulan pemasanga
Akses Cidera tanda pada pemberian n karet dan Lantai masih
7 Lantai licin 2 7 7 98 licin dan
UGD Zall /jatuh lantai yang karetdan tanda tanda
miring dan pada lantai lantai licin belum diberi
licin yang licin sudah karet dan
masuk Admin tanda
Pengusula
Proses n
Depan Tidak ada Pengusulan pengusulan pemasanga
pintu Cidera / Belum ada
8 pagar 2 7 7 98 belum pemasangan n pagar
keluar jatuh pemasangan
pembatas terproses pagar pembatas
UGD-Zall pagar
pembatas sudah
masuk Admin pembatas
Pengusula
Sampah pangusulan n
Tempat pengadaan pengadaan Belum ada
medis dan Penulara tempat
9 UGD 10 5 7 350 sampah tidak tempat tempat
non medis n infeksi sampah
tersediaproses sampah medis sampah
jadi satu dan non medis sudah medis dan
masuk Admin non medis
1. Monitori
ng 1.Masih ada
Kepatuh petugas
1. Ketidak 1. Meningkatka an yang tidak
Tidak patuhan n kepatuhan Petugas memakai
memakai petugas petugas Terhada handscoon
UGD,POL APD terhadap terhadap SOP p SOP saat
I,VK,RA Penulara SOP pemakaian pemakai pemasanga
10 ( handsco 10 6 7 420
WAT n infeksi pemakaian APD an APD n infus
INAP n) saat APD 2. Meningkatka 2. Pengaju
melakuka 2.Pengajuan
2. Keterbatasa n jumlah an
n tindakan n jumlah pengadaan peningk peningkata
handscon handscon atan n jumlah
sediaan Unit handscon
handsco pelayan sudah
n an dilakukan
 Pengusula
Tidak Proses n
Pengusulan
Cidera / pengusulan pengadaan
11 UGD tersedia 2 10 3 60 alat belum
kematian pengadaan OPA OPA masih
OPA terproses
OPA sudah belum
masuk tersedia
Admin
Pengusula
Jaction n
rees bayi Pengusulan Proses pengadaan
UGD&V Cidera
12 tidak 2 10 6 120 belum pengusulan jaction
K kematian Jaction rees
berfungsi/ terproses jaction rees rees bayi
sudah belum
rusak
masuk Admin tersedia

Resiko Mengatur Memindah

Kabel tidak
peletakan kabel ke
Zall tersengat Cidera/k tertata
13 2 4 10 56 kabel ketempt tempat
perawatan aliran ematian dibawah meja
yang lebih yang lebih Unit
listrik komputer Kabel belum
aman aman adminis
trasi dipindah

Resiko Kabel
melintang di
tersandun Jatuh/cid Mengatur Menata
14 BP umum 2 4 7 56 tempat
g kabel era letak kabel kabel
penimbangan Unit
melintang berat badan adminis Kabel belum
trasi dipindah
Pemantauan Perencanaan
dan yang tepat,
penyediaan pemantauan
stok yang dan
Cidera/
Oksigen kurang teliti, pemeliharaan Unit
15 UGD komplika 2 7 7 98
kosong jumlah pasien alat secara Admini
si
yang banyak, terjadwal, strasi,
pemakaian dosis Monitoring unit
yang kurang pemberian ketersediaa pelayan  Oksigen
tepat yang tepat n Oksigen an tidak kosong
 Monitoring
kepatuhan
Resiko Peningkatan petugas
tabung kepatuhan memindah
Zall Tabung petugas dalam tabung
16 oksigen cidera 3 2 10 60
perawatan oksigen yang memindah oksigen
rubuh/ter sudah tidak oksigen yang yang sudah
tabrak terpakai tidak sudah tidak tidak Unit Oksigen
dikembalikan terpakai ke terpakai ke pelayan tertata di
ke gudang gudang gudang an gudang